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ACTION SOCIALE D’INITIATIVE ACADÉMIQUE

réservée aux personnels du public


DEMANDE D’AIDE AU LOGEMENT (CIV)
DOSSIER A FAIRE PARVENIR AU RECTORAT - Service d'action sociale

3 Avenue Vercingétorix 63033 CLERMONT-FERRAND Cedex 01

dans le mois qui suit le fait de la prestation


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BENEFICIAIRE


NOM – Prénom :




Nom de jeune fille :

N° Sécurité sociale

Clé



État civil : Célibataire  - Marié(e)  - Vie maritale  - Pacsé(e)  - Divorcé(e)  - Veuf(ve)  - Séparé(e) 

Date de naissance : N° tél. personnel :

Grade précis : N° tél. portable :

Adresse personnelle :

Adresse email :………………………………………………………………….@....................................................

Établissement d’exercice :

Date de nomination dans ce poste :
Titulaire  Stagiaire  A titre définitif  à titre provisoire 
Personnel administratif et technicien, si vous êtes stagiaire, date de la stagiairisation :

Personnel enseignant, si vous êtes titulaire, date de la titularisation :
Grade et lieu d’affectation de l’année scolaire précédente :


Nom – Prénom du conjoint :

Profession :

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT


Vous êtes : locataire  propriétaire  en logement de fonction 

Un déménagement a-t-il été nécessaire pour rejoindre votre poste actuel ? oui  non 
Si oui, précisez votre ancienne adresse :




TOUTE FAUSSE DÉCLARATION ENTRAINERA LE REMBOURSEMENT DE L’AIDE PERCUE INDUMENT

"J'atteste sur l'honneur que je n'ai pas bénéficié des aides non cumulables

(Prestation installation, Aide à la caution ou AIP)"
SIGNATURE DU DEMANDEUR

A :

Le :




NOTE IMPORTANTE
Pour bénéficier de cette aide,

l'Impôt Soumis au Barème (ISB) ne doit pas dépasser 457 euros

(l'ISB est une ligne spécifique qui figure sur l'avis d'imposition en dessous du revenu imposable)

Cette prestation est non cumulable avec les aides suivantes

(AIP, Prestation installation et Aide à la caution)

Pièces à fournir
- Copie de l'avis d'imposition complet et lisible

Pour l’année civile, avis d’imposition sur les revenus N-2

(Ex : Pour l’année 2016, avis d’imposition 2015 sur les revenus de l’année 2014)

* pour un couple non marié, fournir les deux avis d’imposition
- Copie du dernier bulletin de salaire du demandeur
- 1 relevé d’identité bancaire ou postale (RIB ou RIP)
- Attestation de l’employeur du conjoint concernant le paiement ou non d’une aide
- Copie de quittance de loyer ou d’une facture EDF concernant le logement actuel
- Une preuve de changement de domicile
- Attestation de l’employeur du conjoint concernant le paiement ou non d’une aide

(pour les conjoints relevant d'une autre fonction publique : Hospitalière, Territoriale

et d'État)



CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Montant de l’ISB :
Montant à payer :


Observations :


Il est indispensable que le dossier parvienne AU RECTORAT - Service d'action sociale

3 Avenue Vercingétorix 63033 CLERMONT-FERRAND Cedex 01

dans le mois qui suit le déroulement de la prestation

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