Bulletin d’inscription


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Bulletin d’inscription


Au registre des bénéficiaires

Du plan d’alerte et d’urgence

(Décret du 1er septembre 2004)

Date de la demande d’inscription :


Sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres, en qualité de :
 Personne âgée de 65ans et plus.
 Personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail
 Adulte en situation de handicap.
Le cas échéant, nom et qualité de la tierce personne qui sollicite l’inscription (représentant légal, parent, voisin, médecin, aide à domicile…)

Coordonnés du médecin traitant :

Nom :

Prénom :

Adresse :
N° de Téléphone :

Personne à contacter en cas d’urgence :

Nom :

Prénom :

Adresse :

N° de Téléphone :

Lien avec la personne :

 M.  Mme  Mlle

Nom : ________________________

Prénoms : _______________________________________________

Né(e) le : /__/__/__/

Adresse : ________________________________________________

________________________________________________________

Situation familiale : ________________________________________

N° Téléphone fixe :

N° Téléphone portable : |_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|





Renseignements complémentaires :

Vivez-vous seul(e) ?  Oui  Non

Recevez-vous régulièrement de la visite ?  Oui  Non

Si oui, à quelle fréquence ?  Au moins 1 fois par jour

 Au moins 1 fois par semaine

 Au moins 1 fois par mois

Est-ce le plus souvent :  Le voisinage

 La famille

 Les intervenants médicaux (infirmiers, médecins)

 Les services d’aides à domicile

S’il y a lieu quels services interviennent à votre domicile ?

(Détailler le nom, prénom, adresse et numéro de téléphone de l’organisme ou de la personne)

 Aide à domicile :

 Infirmière :

 Portage de repas :

 Téléassistance :

Dans quel type de logement vivez-vous ?  Maison  Appartement

Quelles sont les conditions de rafraîchissement de votre habitation ?

 Volets  Stores  Climatisation  Ventilateurs  Autres

Date :

Signature :



A retourner :

Centre Communal d’Action Sociale

29, Rue de la République-BP 10113

17285 PUILBOREAU Cedex

Tél : 05-46-68-99-77

ccas@mairie-puilboreau.fr

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