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ACADEMIE DE CLERMONT-FERRAND

RECTORAT - Service d'action sociale - 3 Avenue Vercingétorix 63033 CLERMONT-FERRAND Cedex 01


ACTION SOCIALE D’INITIATIVE ACADÉMIQUE
AIDE AU BNSSA

(Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique)
A retourner dans le mois qui suit le fait de la prestation


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BENEFICIAIRE

NOM - Prénom : …………………………………………………………….

Nom de jeune fille : ………………………………………………………..….

N° Sécurité Sociale : __/___/___/___/____/____/ CLE___ /

Etat civil :

□ Célibataire

□ Marié(e)

□ Vie maritale

□ Pacsé(e)

□ Divorcé(e)

□ Séparé(e)

□ Veuf(ve)

Adresse personnelle :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° Tél personnel : ___/___/___/___/___/

N° tél portable : ___/___/___/___/___/

Adresse email :

………………………………………………………………….…

@...........................




Grade précis : …………………………………………………………………

Etablissement d’exercice : □ Public □ Privé

Désignation et adresse :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….




Profession et employeur du conjoint : 

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................




NOM - Prénom du stagiaire: ……………………………………………………………………………..

Date de naissance : ___/___/_____/

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE STAGE A REMPLIR PAR L’ORGANISME

Nom de l’organisme: ……………………………………………………………………………………………….........

Tél: ___/___/___/___/___/




Dates du stage : du ___/___/_____/ au ___/___/_____

Lieu du stage :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




Coût du stage :

……………..€

Facture acquittée :

□ oui

□ non

Montant des aides perçues :

……………..€

Reste dû par le stagiaire :

……………..€

J'atteste sur l'honneur ne pas avoir bénéficié des aides non cumulables (Prestation installation, Aide au logement ou AIP)

Fait à  ………………………………………………..…………………….…….

Signature du demandeur


Le …………………………………………………………………………………..



TOUTE FAUSSE DÉCLARATION ENTRAINERA LE REMBOURSEMENT DE L’AIDE PERCUE INDUMENT




NOTE IMPORTANTE

Pour bénéficier de cette aide,

l'Impôt Soumis au Barème (ISB), sans la décote, ne doit pas dépasser 457 euros

(l'ISB est la ligne 14 de l'avis d'imposition, elle se trouve sous la ligne du revenu imposable)




Pièces à fournir

  • 1 relevé d’identité bancaire ou postale (RIB ou RIP) pour une première demande ou un changement de compte

  • 1 copie du dernier bulletin de salaire du demandeur

  • 1 copie de l’avis d’imposition n-2 complet ou de chaque concubin (pour les couples non mariés)

exemple : pour l’année 2018, avis d’imposition 2017 sur les revenus de l’année 2016

  • 1 attestation de l’employeur du conjoint concernant le paiement ou non d’une aide

  • 1 copie du livret de famille complet

  • pour les couples divorcés, 1 copie du jugement de divorce précisant la garde des enfants




Cadre réservé à l'Administration




ISB ≤ 457

Observations

Montant













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