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ACADEMIE DE CLERMONT-FERRAND

RECTORAT - Service d'action sociale - 3 Avenue Vercingétorix 63033 CLERMONT-FERRAND Cedex 01


ACTION SOCIALE D’INITIATIVE ACADÉMIQUE

réservée aux personnels du public
AIDE AU LOGEMENT (CIV)
A retourner dans le mois qui suit le fait de la prestation


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BENEFICIAIRE

NOM - Prénom : …………………………………………………………….

Nom de jeune fille : ………………………………………………………..….

Date de naissance : ___/___/_____/

N° Sécurité Sociale : __/___/___/___/____/____/ CLE___ /

Etat civil :

□ Célibataire

□ Marié(e)

□ Vie maritale

□ Pacsé(e)

□ Divorcé(e)

□ Séparé(e)

□ Veuf(ve)

Adresse personnelle :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° Tél personnel : ___/___/___/___/___/

N° tél portable : ___/___/___/___/___/

Adresse email :

………………………………………………………………….…

@...........................




Grade précis : …………………………………………………………………

Établissement d’exercice :

………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date de nomination dans ce poste : ___/___/_____/

Grade et lieu d’affectation de l’année scolaire précédente :

………………………………………………………………………………………………………………….………….………………………………………………………………………………………………………………………………




Profession et employeur du conjoint : 

......................................................................................................................................................................................................................................................................




RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT

Vous êtes :

□ locataire

□ propriétaire

□ en logement de fonction

Un déménagement a-t-il été nécessaire pour rejoindre votre poste actuel ?

□ oui

□ non

Si oui, précisez votre ancienne adresse :

................................................................................................................................................................................................................................................................................




J'atteste sur l'honneur ne pas avoir bénéficié des aides non cumulables (Prestation installation, Aide à la caution ou AIP)

Fait à  ………………………………………………..…………………….…….

Signature du demandeur


Le …………………………………………………………………………………..




TOUTE FAUSSE DÉCLARATION ENTRAINERA LE REMBOURSEMENT DE L’AIDE PERCUE INDUMENT



NOTE IMPORTANTE

Pour bénéficier de cette aide,

l'Impôt Soumis au Barème (ISB), sans la décote, ne doit pas dépasser 457 euros

(l'ISB est la ligne 14 de l'avis d'imposition, elle se trouve sous la ligne du revenu imposable)

Cette prestation est non cumulable avec les aides suivantes :

AIP, Prestation installation et Aide à la caution

Pièces à fournir


  • 1 relevé d’identité bancaire ou postale (RIB ou RIP) pour une première demande ou un changement de compte

  • 1 copie du dernier bulletin de salaire du demandeur

  • 1 copie de l’avis d’imposition n-2 complet ou de chaque concubin (pour les couples non mariés)

exemple : pour l’année 2018, avis d’imposition 2017 sur les revenus de l’année 2016

  • 1 attestation de l’employeur du conjoint concernant le paiement ou non d’une aide

  • 1 justificatif concernant l’ancien et le nouveau logement







Cadre réservé à l'Administration




ISB ≤ 457

Observations

Montant













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