Bulletin d’inscription 2016


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FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF

prévu à l'article L. 121-6-1 du code de l'action sociale et des familles
BULLETIN D’INSCRIPTION 2016
Bulletin à remplir en LETTRES MAJUSCULES, soit :

▪ Par la personne âgée ou handicapée,

▪ Par un tiers (représentant légal, intervenant médico-social, entourage, parent, ami).
Et à retourner par courrier au : CCAS DE LA VILLE DE LYON

Mairie de Lyon

69205 LYON CEDEX 01
1- IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE
M.  Mme  Mlle 

NOM : ……………………………………………. PRÉNOM(S) : ……………………………………………..

NÉ(E) LE : …………….\…………\…………. à ……………………………………………………………….

ADRESSE:…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………

TÉLÉPHONE : ………………………………....SITUATION FAMILIALE : isolé(e)  couple  en famille 
Je sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
Je demande mon inscription :

 en qualité de personne âgée de 65 ans et plus

 en qualité de personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail

 en qualité de personne handicapée
Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.
2- RÉFÉRENCES DU SERVICE MÉDICAL OU SOCIAL INTERVENANT A VOTRE DOMICILE OU EN CONTACT AVEC VOUS
Je déclare bénéficier de l’intervention :

 d’un service d’aide à domicile

Intitulé du service : ……………………………………………………………………………………………

Adresse: ……………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : …………………………………

 d’un service de soins infirmiers à domicile

Intitulé du service : ……………………………………………………………………………………………

Adresse:……………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : …………………………………
 d’un autre service

Intitulé du service : ……………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………

Téléphone : …………………………………
 d’aucun service à domicile
3- PERSONNES DE VOTRE ENTOURAGE A PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
 NOM / Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………

Téléphone : …………………………………

 NOM / Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………

Adresse : : …………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : …………………………………

4- MENTION DE VOS PÉRIODES D’ABSENCE ENTRE JUIN ET AOÛT 2016
IMPORTANT - veuillez préciser les dates de vos absences prévues entre la date de votre inscription sur le registre et le 31 août 2015 [si ces dates changent, nous vous remercions de nous le signaler en appelant l’Antenne Solidarités de votre arrondissement -  04 72 10 30 30]:

 Absences en juin : ………………………………………………………………………………………….

 Absences en juillet : ……………………………………………………………………….................

 Absences en août : …………………………………………………………………………................
5- SI LE BULLETIN EST REMPLI POUR LE BÉNÉFICIAIRE PAR UN TIERS, VEUILLEZ PRÉCISER VOS COORDONNÉES :
M.  Mme  Mlle 

Nom :………………………………………………… Prénom : ……………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………….....................

Téléphone : …………………………………
Agissant en qualité de :

 Représentant légal

 Service d'aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicile

 Médecin traitant

 Autre : ………………………………………………….. (merci de le préciser)

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans la présente demande.
Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.
 Dans le cadre du plan de sécurité et de prévention mis en place par la Ville de Lyon, j’accepte que mes coordonnées (nom et adresse) soient également transmises à la Police municipale pour permettre la visite des policiers municipaux à mon domicile pendant la période estivale.
Fait à .…...……………., le ……..………….
Signature obligatoire
Les informations communiquées ont pour seul objet le plan d’alerte et d’urgence départemental. Elles restent confidentielles et sont destinées exclusivement à l’usage du Centre Communal d’Action Sociale de la Ville de Lyon, responsable de leur traitement. Elles seront traitées en conformité avec la loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.


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