Eléments au 13 août 2003


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CCLIN Paris-Nord. 12/11/17. Document "Questions- réponses" MCJ.

La circulaire n°138 du 14 mars 2001 et son application

Les questions qui se posent – les réponses proposées.
Eléments au 13 août 2003



Quelques questions qui ont été posées à la Direction Générale de la Santé

(Ministère de la Santé) et auxquelles le groupe propose des réponses.


  • Peut-on établir une liste précise des actes à risque [endoscopies à risque ; chirurgie dentaire (par exemple, extraction de dent de sagesse), ORL et digestive (en particulier, intubation, endoscopie œsophagienne), ophtalmologie] ?

Il semble difficile d'établir une liste exhaustive des actes à risque de transmission de ATNC. Peut-être serait-il "plus simple" de définir les actes ou les spécialités non à risque. Le groupe propose que les actes non à risque soient seulement les soins infirmiers, tous les autres actes invasifs pouvant potentiellement être à risque pour le patient suivant. A l'heure actuelle, aucun cas de transmission nosocomiale de nvMCJ via le matériel n'a été signalé. Pour les actes ou spécialités où des endoscopes rigides stérilisables à la vapeur d'eau sont disponibles sur le marché, ils seront à privilégier.

Pour les endoscopies utilisant des endoscopes souples non stérilisables, le groupe de travail du CTIN révisant la circulaire n° 236 sur la prise en charge des endoscopes va proposer de réaliser systématiquement 2 nettoyages avec un détergent d'efficacité prouvée par le fabricant puis une désinfection avec un produit au moins du groupe II. Ceci permet d'éviter la difficulté de la définition de l'acte non à risque qui peut le devenir à tout moment en cours d'intervention.


  • Faut il remplacer les autoclaves existants par des autoclaves à déplacement de gravité ?

L'autoclave à déplacement de gravité est un système permettant entre autres d'inactiver les ATNC, mais ne permet pas une stérilisation au sens de la définition AFNOR NF T 72101. S'il est utilisé, la stérilisation du produit ne sera assurée que par utilisation d'un autoclave à vapeur d'eau à charge poreuse, réglé sur 134° pendant 18 minutes de plateau de stérilisation.


  • Faut il généraliser les protections à usage unique pour les laryngoscopes ?

Un sous-groupe de travail du groupe permanent de réflexion sur la désinfection des dispositifs médicaux du CTIN, concernant l'anesthésie et la réanimation a émis des recommandations et notamment sur l'utilisation de lames de laryngoscopes à usage unique. ( voir site du ministère de la santé)


  • Quelle est la justification du renouvellement systématique du bain en procédure automatique et non en procédure manuelle ?

L'utilisation d'automate ne recyclant pas les produits doit être généralisée, car sinon, il y a un risque important de présence de charges infectieuses. Lors d'une procédure manuelle, il n'existe pas de relargage de la charge infectieuse, comme dans un automate avec recyclage et la concentration de l'infectiosité est différente. La circulaire recommande de ne plus utiliser de procédure automatique avec recyclage des produits.

Le sous-groupe de travail du CTIN révisant la circulaire n° 236 relative à la prise en charge des endoscopes, proposerait d'utiliser un bain pour le nettoyage d'un endoscope. Ce bain est renouvelé pour un deuxième nettoyage du même endoscope. Ceci pourrait sembler excessif mais s'inscrit dans le cadre du principe de précaution.( à ce jour le texte n’est toujours pas paru /14/15/2003.)


  • Que signifie : "l'étape de désinfection / stérilisation peut être réalisée dans le même temps que l'inactivation"?

L'inactivation des ATNC peut être réalisée en même temps que la désinfection par l'utilisation d'un procédé d'efficacité importante : immersion pendant 1 heure dans l'hypochlorite de sodium à 2% de chlore actif.

L'inactivation des ATNC peut être réalisée en même temps que la stérilisation dans un autoclave à charge poreuse à 134°C pendant 18 minutes de plateau de stérilisation.

Ce procédé n'est pas applicable aux endoscopes souples thermosensibles.


  • Faut-il une étape systématique de nettoyage manuel avant traitement par un automate ?

Le sous-groupe de travail du CTIN révisant la circulaire n° 236 relative à la prise en charge des endoscopes proposerait que dans le cadre d'un double nettoyage, le premier pourrait être un nettoyage manuel, le deuxième étant celui réalisé par le laveur désinfecteur d'endoscope. Le nettoyage manuel permettrait d'éliminer le maximum de souillures par effet mécanique de l'écouvillonnage associé au produit décontaminant et par le rinçage à l'eau courante. Le nettoyage par lave endoscope permettrait un effet nettoyant par présence du produit décontaminant associé à la pulsion d'eau et à l'effet de la température, la désinfection se faisant dans un deuxième temps.


  • Quelle est la définition du double nettoyage ?

Il s'agit d'un cycle complet de nettoyage répété deux fois. D'après les propositions qui pourraient figurer dans le projet de circulaire modifiant la circulaire n° 236, après un pré-traitement (test d'étanchéité, essuyage externe, aspiration et rinçage abondant des canaux), le premier nettoyage (d'une durée ne pouvant être inférieure à 10 minutes) comprendrait une immersion complète de l'endoscope dans une solution détergente, un essuyage de la gaine, un démontage des différents éléments, l'écouvillonnage de tous les canaux, le brossage, une irrigation et purge des canaux. Le deuxième nettoyage (d'une durée ne pouvant être inférieure à 5 minutes) ne comprendrait que l'immersion complète dans un bain de nouvelle solution détergente et une irrigation active de tous les canaux. Pour l'utilisation d'un lave endoscope, voir question ci-dessus.


  • Faut il abandonner le glutaraldéhyde et quels sont les produits de substitution ?

En raison de la fixation des protéines par les produits aldéhydiques, le glutaraldéhyde doit être abandonné, au profit essentiellement de l'acide peracétique ou des produits chlorés. Il existe à ce jour différents produits à base d'acide peracétique sur le marché par exemple : (Anioxyde 1000, laboratoires Anios – Peralkan, laboratoire ALKAPHARM – Bioxal, Société SEPPIC – Nu-Cidex, ASP – Johnson & Johnson), ainsi que le procédé de désinfection Stéris°. Un produit à base de dioxyde de chlore pourrait être commercialisé. L'eau de Javel est également recommandée, mais ne dispose ni d'autorisation de mise sur le marché (car n'est pas un médicament), ni de marquage CE (car n'est pas un dispositif médical).


  • L'étape de trempage est elle obligatoire ou non ?

Oui, cette étape est indispensable pour éviter une dessiccation des souillures pouvant entraîner une fixation des protéines et de l'infectiosité potentielle. De plus, l'effet mécanique réalisé dans le bain de produit par le brossage ou l'écouvillonnage des canaux le cas échéant permet une élimination satisfaisante des souillures après trempage.


Questions posées au CCLIN ou aux coordinateurs régionaux




  1. Le directeur d'un établissement souhaite hiérarchiser les priorités (extension de l'usage du matériel à usage unique, changement du produit désinfectant de référence, achat de matériel…). Ces projets engendrant une augmentation des coûts, quelle option choisir et quels arguments avancer ?

Il est difficile pour le groupe de travail du CCLIN Paris-Nord de proposer une priorité par rapport à une autre. Ce choix doit être défini en concertation entre le CLIN, les instances et la direction de chaque établissement. Ces projets peuvent s'inclure dans le cadre d'un projet d'établissement. Il est rappelé qu'il n'est pas précisé dans la circulaire "Application immédiate" afin de faire des choix éclairés et aussi pour permettre la mise sur le marché de nouveaux produits, matériels, procédés… ainsi que l'évaluation de ceux-ci par des experts ou par l'AFSSAPS.
PATIENTS

  1. Comment gérer au mieux le dépistage des patients suspects ? (connaissance médicale)

  2. Est-il prévu la rédaction d'un questionnaire type commun à tous les hôpitaux pour le dépistage des patients à risque ?

Réponse commune : Un questionnaire type est proposé par le groupe de travail du CCLIN Paris-Nord, afin d'aider au dépistage des patients présentant des facteurs de risque individuels et des patients suspects de MCJ. Il est proposé que ce questionnaire soit rempli par le médecin prescripteur d'un acte (chirurgical, endoscopique….). Cela peut dépendre également de l'organisation interne à chaque établissement et de l'accord des anesthésistes pour le remplir.

Une plaquette explicative et informative est actuellement en cours de validation.

Afin de faciliter les démarches de choix des traitements à adapter pour le matériel, il est proposé une procédure unique pour tout type d'endoscopie utilisant un matériel thermosensible et un double nettoyage systématique pour le matériel utilisé en consultation d'ophtalmologie.

Il a également été proposé que pour les patients de psychiatrie, de gériatrie, de long séjour et les personnes hébergées en maison de retraite, une fiche de liaison soit établie et comporte un diagnostic neurologique complet à la recherche des critères diagnostiques de MCJ (voir circulaire n° 139 du 14 mars 2001). Elle serait remplie par un neurologue et suivrait le patient dans son dossier médical.


  1. Après suspicion de 3 cas de MCJ, le matériel utilisé (2 nasopharyngoscopes, matériel de biopsie d'amygdales) a été mis en quarantaine (quelques temps après l'acte). Les 3 patients sont décédés. Les familles ont refusé l'autorisation de faire des prélèvements (autopsie) pour confirmer le diagnostic, sur les arguments du problème de santé publique et l'aspect financier. Le matériel a été incinéré. Qu'en est-il au niveau du droit ?

La loi ne permet pas de faire une autopsie lorsque la famille témoigne de l'opposition du défunt à cet examen. La loi précise que l'opinion du défunt doit être activement recherchée. L'incinération est obligatoire lorsqu'un dispositif médical a été utilisé chez un patient suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob dont le diagnostic ne peut pas être infirmé.


  1. Est-ce qu'en cas de suspicion de nvMCJ, les procédures doivent être différentes c'est à dire destruction de l'instrumentation quel que soit l'acte chirurgical et quel que soit le tissu (infectieux fortement et faiblement et non infectieux) (d'après l'OMS, selon une revue CCLIN)

(28 août 2001) Non, pour tout acte à risque ou non, sur un tissu faiblement ou fortement infectieux, les autres tissus n'étant pas concernés, le matériel n'est pas détruit d'emblée, mais il doit être nettoyé deux fois puis séquestré en attendant la confirmation du diagnostic. La traçabilité doit permettre de le retrouver si le diagnostic a eu lieu a posteriori.

ACTES


  1. Qu'en est-il du temps de contact prolongé de 1 heure définissant un acte à risque ?

Selon l'avis du Comité Interministériel sur les ESST du 24 décembre 2000, "des données expérimentales récentes indiquent que, dans le modèle utilisé, les surfaces métalliques ne sont contaminées par l'agent des ESST qu'après un contact de 120 minutes". Ces données n'ont pas été publiées mais ont été mentionnées dans une communication de C. WEISSMANN intitulée "Steel-wire-bound prions as model for contaminated surgical instruments" au cours de l'International Workshop on TSE Decontamination and Safety Issues du 15 novembre 2000 à Veyrier-du-Lac. Dans le respect du principe de précaution, cette durée de 120 minutes a été ramenée à 1 heure.
16 janvier 2002 : une publication de C. Weissmann concernant la contamination des dispositifs médicaux (en situation expérimentale) précise qu’un temps de contact de 5 min avec des tissus hautement infectés est suffisant pour la contamination. Réf : Flechsig E, Hegyi I, Enari M, Schwarz P, Collinge J, Weissmann C. Transmission of scrapie by steel-surface-bound prions. Mol Med. 2001 Oct;7(10):679-84.


NEUROCHIRURGIE

  1. Les cures de hernie discale rentrent-elles dans le cadre des interventions à risque ? En effet, il peut arriver qu’il existe une effraction accidentelle ou un contact prolongé, au-delà d’une heure, de l’écarteur avec la dure-mère qui, comme vous le savez peut se prolonger assez loin sur la partie proximale des racines L4-L5 (où il n'y a plus de moëlle épinière). Pour le type de matériel utilisé, il n'en existe pas à usage unique et dans sa grande majorité, il est incapable de subir les procédures recommandées. En résumé, cela signifierait qu’un patient présentant des facteurs de risques ne pourrait être opéré d’une hernie discale sans risquer de devoir sacrifier la quasi-totalité du matériel chirurgicale ce qui représente plus de (4575E) 30000F. Autant dire que ce patient ne pourra jamais être opéré…

La circulaire précise : page 8 "les tissus considérés comme infectieux sont, par ordre décroissant d'infectiosité : 1. le système nerveux central y compris la dure-mère..." De même, page 7, les antécédents d'intervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère à l'exception des interventions réalisées en France à partir du 1er janvier 1995 font partie des facteurs de risque à prendre en compte pour déterminer le niveau de risque des patients. Donc pour ce matériel : procédé du groupe IV ou procédure renforcée d'inactivation par la soude 2M si le matériel est thermosensible ou à défaut, destruction.


  1. Est il possible, à l’interrogatoire direct ou à la consultation du dossier, d’obtenir une réponse "sûre" sur l’existence ou non d’antécédents personnels d’intervention avec effraction de la dure mère ?

  • Réponse d'un neurochirurgien (19 juillet 2001) : La revue du dossier médical, sinon l'interrogatoire du malade, associé à l'examen minutieux du cuir chevelu, des fosses lombaires à la recherche de cicatrices cutanées permettent d'orienter le prescripteur d’acte invasif des tissus neurologiques, oculaires et lymphoïdes dans son dépistage de patients ayant des antécédents personnels d’intervention neurochirurgicale à risque de transmission des ATNC.

Il faut savoir que:

  • Toute intervention sur la boite crânienne,

  • Toute ponction lombaire, à but diagnostic, thérapeutique ou ponction faite en neuroradiologie, radiculographie, rachi anesthésie et par extension tout sujet ayant eu des antécédents neurologiques sérieux avec perte de conscience ne pouvant certifier l'absence de geste invasif

est associée à une effraction de la dure mère. Elle devrait, en principe, être dépistable, à l'interrogatoire, l'examen clinique et la revue du dossier médical. Elle sera toujours considérée comme un ATCD personnel à risque de transmission des ATNC


  1. Les interventions sur le rachis autour du disque vertébral : discopathies, tassement, hernie discale, sont-elles des interventions à risque d'effraction de la dure mère ?

  • Réponse d'un neurochirurgien (19 juillet 2001) : Lors de ces interventions autour du disque vertébral, la dure mère n'est normalement pas lésée car tenue écartée. Cependant il faut tenir compte de la durée, de l'exposition de la dure-mère et de la précision du compte-rendu opératoire

1) la durée d'intervention sur un disque, un corps vertébral ou une racine nerveuse peut être variable. Elle est d'une heure en moyenne pour une hernie discale mais est aussi fonction de la compétence de l'opérateur et de la complexité de l'intervention elle même (un senior traite une hernie discale en 1/2 heure contre 1h30 à 2 heures pour un interne).

2) la situation exposée de la dure mère : dans certaines interventions, en particulier lorsque l'arthrose est importante, la dure-mère est refoulée pendant au moins une heure, exposée aux chocs répétés durant l'intervention avec parfois une vraie contusion et exceptionnellement effraction. En cas d'effraction, l'effusion de LCR est généralement visible.

3) la précision du compte-rendu opératoire : il est possible que le neurochirurgien ne relève pas dans le compte rendu opératoire une effraction minime de la dure-mère.

Conclusion : Suivant le principe de précaution maximum préconisé dans la circulaire du 14 mars 2001 et devant les limites de l'interrogatoire, de l'examen physique et/ou du dossier du patient, le neurochirurgien consulté estime que toute intervention sur la boite crânienne, et sur le rachis vertébral ainsi que toute ponction lombaire non péridurale1 (avant l'utilisation d'aiguille à usage unique) doit être considérée comme un ATCD personnel d’intervention à risque de transmission des ATNC.


  1. Modalités de désinfection des moteurs utilisés dans la chirurgie rachidienne pour les ostéosynthèses.

(28 août 2001) A priori, le moteur ne touche pas directement le tissu infectieux (dure-mère ou système nerveux central), et seule la fraise entre en contact direct. Toutefois, le moteur peut être souillé par des aérosols et les gants du chirurgien. S'il n'est pas immergeable du fait de sa conception, il peut être protégé par une housse à usage unique. Selon des fabricants contactés, le mandrin de certains moteurs est démontable, écouvillonnable et immergeable. Le canal de l'axe central du moteur peut également être écouvillonné. De plus, les moteurs de nouvelle génération sont autoclavables.


OPHTALMOLOGIE

  1. Question concernant la chirurgie ophtalmologique : le matériel utilisé par celle-ci peut, lors d’une intervention à risque c’est-à-dire avec contact prolongé ou effraction de la cornée, chez un patient à risque, échapper aux procédures destructrices du groupe IV classique s’il n’est pas en état de les supporter, pourvu qu’il n’ait qu’un contact bref et sans effraction avec les éléments de l’œil, c’est-à-dire justement qu’il ne s’agit pas d’une intervention à risque. N’y a-t-il pas là une contradiction ?

  2. En ophtalmologie, doit-on considérer que la petite chirurgie au niveau de la conjonctivite est à risque de transmission des ATNC ?

La majorité des actes réalisés au bloc opératoire d’ophtalmologie est considérée comme acte à risque. Le dépistage des patients présentant des facteurs de risque d’ESST et des patients suspects ou atteint de la MCJ est donc indispensable afin de déterminer le traitement que devront subir les DM utilisés.


  1. Les larmes sont-elles à considérer comme infectieuses ?

  2. Les sécrétions provenant d'un œil opéré ou inflammatoire sont-elles à considérer comme infectieuses ?

(28 août 2001) Il n'y a pas d'infectiosité détectable ni dans les larmes, ni dans les exsudats séreux (cf. table 2 : distribution of infectivity in the human body, page 4 du document de l'OMS "WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spongiform Encephalopathies – Report of a WHO Consultation - Geneva, Switzerland, 23-26 March 1999"). Dans le cas contraire, la circulaire en aurait tenu compte. En règle générale (si l'on excepte le cas particulier du LCR pour lequel le mécanisme de la présence inconstante d'infectiosité est assez complexe) l'infectiosité liée aux ATNC est une infectiosité tissulaire et il n'a pas été mis en évidence d'infectiosité dans les secrétions ni dans les excrétions corporelles des malades atteints d'ESST, contrairement à ce que l'on observe pour de nombreux agents infectieux conventionnels.


  1. Quelles procédures d’entretien des dispositifs médicaux adapter au bloc opératoire d’ophtalmologie ?

(16 janvier 2002) La fiche n°1 de la circulaire n° 138 indique qu’il est nécessaire d’évaluer :

1/ le niveau de risque des patients :

- Patients sans caractéristique particulière.

- Patient présentant des facteurs de risque individuels d’ESST classique

- Patients suspects ou atteints.

2/ d’évaluer le niveau de risque de l’acte (en bloc opératoire intervention de l’œil : acte à risque).

Il est donc nécessaire de faire dans le service d’ophtalmologie pour les patients opérés, un arbre décisionnel permettant de définir l’acceptabilité et la mise en place des solutions nécessaires.
En ce qui concerne un patient ‘‘standard’’, sans facteurs de risque de MCJ, le D.M devra subir le traitement suivant :

Pré-désinfection : il est nécessaire d’immerger le D.M dans une solution d’efficacité reconnue (par exemple des enzymes protéolytiques). La durée de contact dépendra des recommandations du fabricant.

- Nettoyage avec une chiffonnette à usage unique (u.u.) en non tissé.

- Rinçage à l’eau du réseau.

- Essuyage avec une chiffonnette à u.u non tissé.

- Si le matériel est thermostable, stérilisation 134°C pendant 18 mm de plateau de stérilisation.

- Si le matériel est thermosensible, une désinfection par un procédé du groupe III est demandée (immersion dans la soude ou l’hypochlorite de sodium pendant 1 h).

A défaut, si le matériel ne supporte aucun des traitements du group III = double nettoyage puis désinfection du groupe II suivi d'une désinfection active sur les ATC si celle-ci n'est pas assurée par le procédé choisi.
En ce qui concerne le patient présentant un ou des facteurs de risque d’ESST :

La pré-désinfection est identique à celle décrite précédemment.

Le double nettoyage est nécessaire (incluant rinçage entre les 2 étapes).

L’inactivation et la stérilisation des DM seront réalisés à l’aide d’un procédé du groupe IV (immersion dans la soude + autoclavage à 134° 18 mm de plateau de stérilisation).

Si le matériel ne le supporte pas (thermosensible) une procédure renforcée d’inactivation par la soude 2M sera effectuée pendant 1 heure.
En ce qui concerne l’entretien des DM utilisés en bloc opératoire chez des patients suspects ou atteints de M.C.J.

Il ne sera pas réalisé d’intervention ophtalmologique avant avis du neurologue infirmant le diagnostic de MCJ. A défaut, une séquestration, après double nettoyage de tous les D M utilisés chez le patient quel que soit l’acte, sera imposée, jusqu’à confirmation du diagnostic.
Recommandations pour les blocs d’urgences chirurgicales ophtalmologiques

- Dépistage par le médecin des patients suspects ou atteint de MCJ.

1/ Si le médecin détecte des signes permettant de suspecter un MCJ, il est nécessaire de demander l’avis du neurologue.

2/ En cas d’urgence vitale, il est bien entendu nécessaire d’intervenir en utilisant un maximum de matériel à usage unique qui sera incinéré après utilisation.

Le matériel à usage multiple après double nettoyage sera séquestré. Un avis du neurologue en post opératoire permettra d’infirmer le risque et par conséquent de lever la mise sous séquestration des D M. Dans le cas contraire (diagnostic affirmer, le matériel sera incinéré).

ENDOSCOPIE

  1. Doit-on considérer que l'endoscopie pour recherche d'ulcère gastrique ou duodénal est un acte à risque ?

  2. A propos des tissus type amygdales, appendice, plaques de Peyer…en cas d'endoscopie digestive chez un patient sans risque, que fait-on ?

Réponse commune : selon le projet de modification de la circulaire n° 236 relative à la prise en charge des endoscopes souples, il y aurait une procédure unique de prise en charge de ces endoscopes quelque soit l'acte réalisé.

ORL


  1. Qu'en est-il de l'exploration en ORL ?

  2. Interventions sur les sinus.

Les interventions sur les sinus peuvent être considérées comme des actes à risque, selon la voie d'abord empruntée (voie nasale, carrefour aéro-digestif, le temps de contact avec les végétations…) le temps de contact au cours de l'acte et la difficulté d'obtenir des informations précises sur le compte-rendu opératoire. S'il y a utilisation d'endoscopes souples, appliquer les recommandations de la circulaire n° 236 ( révisé) comme pour tout endoscope.

SONDES TRANS-OESOPHAGIENNES

  1. Peut-on utiliser l’acide peracétique pour leur désinfection ?


Non à ce jour car le néoprène de la sonde n’est pas compatible avec l’usage de l’acide peracétique.

MATERIEL


  1. Traçabilité des dispositifs médicaux recyclables : existe-t il des méthodes ou appareils pour identifier chaque DM et faire le lien avec le patient ?

Les dispositifs médicaux recyclables doivent être identifiés par un moyen compatible avec le DM (gravure, bague, code barre, radio-fréquence). Le numéro ou le code sera reporté sur la fiche de suivi du patient ou dans son dossier (traçabilité), comme pour le report du numéro de lot d'un médicament.


  1. Est-ce que les pinces à biopsies ORL devront être prochainement également à usage unique de façon obligatoire ?

A notre connaissance, aucun texte n'est en préparation. Mais si le matériel existe, il est souhaitable de le privilégier, selon les termes de la circulaire.

PRODUITS

Acide peracétique

  1. Un médecin du travail affirme que l'acide peracétique aurait un effet cancérigène ?

L'acide peracétique ne fait pas partie des monographies des produits testés par l'International Agency for Research on Cancer (IARC). Des recherches sur les sites internet de la Hazardous Substances data Bank (HSDB) de la National Library of Medicine américaine Chemical Carcinogenesis Research Information System du National Cancer Institute américain montrent que l'acide peracétique est irritant pour la peau et les yeux sous forme liquide et les yeux, le nez et la gorge sous forme vapeur, mais ne précisent pas d'effets carcinogène. L'intensité des effets irritatifs varie également avec les concentrations en acide peracétique dans le produit final.

Vous pouvez vous procurer la fiche toxicologique n° 239 de l'INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité).


  1. Emploi de l'acide peracétique. Peut-on dans un même temps procéder à l'action anti-ATNC, bactéricide, virucide et fongicide par un contact de 15 minutes ou à l'action anti-ATNC, bactéricide, virucide, fongicide et sporicide par un contact de 30 minutes ? Au contraire, faut-il 2 temps distincts, l'un pour l'action anti-ATNC et l'autre pour l'action bactéricide, virucide, fongicide et éventuellement sporicide. Quelle est alors la durée requise pour l'action anti-ATNC ? Apparemment pas de réponse claire dans la documentation du fournisseur.

  2. Lorsque l'on traite du matériel par l'acide peracétique, un seul bain suffit-il ou faut-il faire 2 bains, un pour inactiver les prions puis un pour désinfecter vis à vis des autres germes ?

Réponse commune : On ne peut obtenir d'action anti-ATNC avec l'acide peracétique. On cherche seulement à ne pas fixer les protéines (donc les ATNC) comme le fait le glutaraldéhyde, ce qui les rend plus résistants. L'action sporicide de l'acide peracétique dépendra du temps de contact.
Chlore et derives chlores

  1. Peut-on utiliser l’eau de Javel selon les recommandations de la chambre syndicale de l’eau de Javel dans le cadre de la désinfection des dispositifs médicaux ?

(16 janvier 2002) Les dérivés chlorés et l’eau de Javel ne sont pas actuellement commercialisés comme désinfectant de dispositifs médicaux à usage hospitalier. C’est un produit à usage domestique qui ne répond pas à la directive européenne 93/42 sur les désinfectants de dispositifs médicaux. Elle peut être utilisée dans la gestion du risque prion pour des procédures d’inactivation mais ce n’est pas un désinfectant de DM soumis à la matériovigilance.
Glutaraldéhydes

  1. La réintroduction des glutéraldéhydes est-elle acceptable pour la désinfection des DM anciens qui se détériorent au contact de l’acide peracétique ?

(16 janvier 2002) Ceci n’est pas conseillé. Il est préférable de sélectionner un produit compatible et de prévoir le changement du parc des DM anciens (voir circulaire 2000-603 du 13 décembre 2000 relative à la campagne budgétaire pour 2001 des établissements sanitaires financés par dotation globale)

TRAITEMENT DU MATERIEL

  1. Protection du personnel. Deux établissements précisent que le personnel souhaite réaliser l'opération d'inactivation des ATNC avant celle du nettoyage, ce qui est contraire à ce qui est indiquer dans la circulaire.

L'étape de nettoyage (trempage dans une solution détergente, brossage, écouvillonnage, rinçage) est primordiale pour réduire la quantité de souillures macroscopiques et de protéines et permettre l'inactivation ultérieure des ATNC.

Par ailleurs, aucune infection du personnel par le nettoyage d'instruments n'a jamais été rapportée. La qualité des gants de protection portés par le personnel doit être contrôlée.


  1. Format de la circulaire : en page 13 : "Procédure manuelle ou automatique"; parle-t-on spécifiquement des endoscopes ?

Non il existe des "lave-instruments" autres que les lave-endoscopes.


  1. Le nettoyage effectué par les laves endoscopes (qq mn) peut-il être considéré comme un 2ème nettoyage ?

Le point spécifique pour les lave-endoscopes est fait actuellement, à la fois par un groupe de travail de l'AFSSAPS, qui va faire un contrôle des marchés des lave-endoscopes et des produits et un sous-goupe du CTIN dans le cadre du groupe de travail sur la désinfection des DM. Après la rédaction d'un cahier des charges, il pourrait y avoir une audition conjointe sous-groupe du CTIN – AFSSAPS, des différents fabricants de lave-endoscopes. Il devrait être possible de demander au fabricant de régler la machine afin qu'il y ait 2 cycles de nettoyage, puis un rinçage, puis le cycle de désinfection. Un avis pris auprès du groupe de travail de révision de la circulaire n° 236 sur la prise en charge des endoscopes propose que dans une procédure où sont recommandés 2 nettoyages, le premier soit effectué manuellement avec irrigation des canaux et écouvillonnage minutieux et que le deuxième nettoyage soit celui réalisé par le lave endoscopes, avant la phase de désinfection. Un seul nettoyage avec écouvillonnage serait suffisant car il permet d'éliminer la majorité des souillures ; dans la phase de nettoyage dans le lave endoscopes, l'efficacité est renforcée par l'eau sous pression et l'effet de la température.

(Voir également, le document émanant de la Direction des Affaires Juridiques, Groupe permanent d’étude des marchés soins et laboratoires : laveurs désinfecteurs pour endoscopes : achat, maintenance, fourniture des consommables associés) 2002.
31 Procédés du groupe IV (efficacité maximale). Procédures chimiques + physiques.

Il est nécessaire de rincer, de sécher et de conditionner avant de mettre dans l'autoclave à charge poreuse, le matériel trempé au préalable dans un bain de soude.


  1. La page 15 ne veut dire rien de plus qu'avant ? (renouvellement des bains toutes les semaines?)

Oui


  1. En stérilisation, après le lavage des DM en contact avec les tissus à risque, l'essuyage se fait avec des tissus recyclés. Doit-on passer à l'usage unique non tissé ?

Oui


DECHETS SOLIDES ET LIQUIDES


  1. On peut se demander si, il ne serait pas plus simple d'éliminer TOUS les déchets contenant du LCR, des fragments de tissu, des pièces anatomiques, placentas par incinération plutôt que d'identifier les patients à risque ?

L'un n'empêche pas l'autre. Le décret n° 97-1048 du 6 novembre 1997 et ses deux arrêtés d'application du 7 septembre 1999 définissent les modalités d'élimination des déchets d'activité de soins à risques infectieux et assimilés.


  1. Un établissement traite ses déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI) par pré-désinfection au sein de l'établissement, puis incinération par la filière des ordures ménagères. Il élimine par ce biais, les déchets de LCR, de pièces anatomiques, d'amygdales, d'appendice… de patients sans caractéristiques particulières. Peut-il éliminer de cette même façon les mêmes déchets appartenant à des patients suspects ou atteints ou doit-il utiliser un filière spécifiques d'élimination des DASRI (incinération sans pré-désinfection) ?

Selon la circulaire DGS/VS3/DPPR 2000-292 relative à diverses mesures concernant les appareils de désinfection des déchets d'activités de soins à risque infectieux et assimilés, "le pré-traitement par un appareil de désinfection des DASRI ou assimilés susceptibles de renfermer des ATNC doit être exclu et ce, même si les déchets désinfectés sont destinés à l'incinération. Ils sont donc éliminés par élimination conformément à l'article R 44-6 du code de la santé publique".


  1. Doit-on incinérer systématiquement tout organe à risque comme appendice, amygdales ?

(28 août 2001) Oui comme tout déchet anatomique, voir réponse ci-dessus.


  1. Qu'en est-il de la réalisation de la neutralisation des liquides de nettoyage des dispositifs médicaux ? Qu'en est-il de la neutralisation pour les liquides des machines ? faut-il l'envisager ?

La neutralisation manuelle de la soude est un acte très dangereux par l'utilisation d'acide. Les rejets de liquides à base de soude devraient se faire en bidons fermés éliminés selon un circuit spécifique (idem pour les produits chimiques de laboratoire). De même pour la soude utilisée en machines, sauf si la machine possède un cycle spécifique de neutralisation.

Réglementation


  • Décision du 18 juin 2001 portant interdiction de réutilisation des pinces à biopsie endoscopique digestive

  • Arrêté du 15 avril 2001 fixant les conditions sanitaires pour la préparation de gélatine destinée à la consommation humaine

  • Décision du 11 avril 2001 relative à l'interdiction de fabrication, de mise sur le marché, de distribution, d'importation, d'exportation et d'utilisation des sutures chirurgicales fabriquées à partir d'intestins bovins, ovins ou caprins à usage humain et dénommées usuellement "catguts"

  • Circulaire N° DGS/DHOS/DGAS/DSS/2001/139 du 14 mars 2001 relative à la prise en charge des personnes atteintes d’encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles

  • Circulaire N° DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels

  • Décision du 5 mars 2001 relative à l'interdiction de fabrication, de mise sur le marché, de distribution, d'importation, d'exportation et d'utilisation des dispositifs médicaux de substitution de la dure-mère dans la fabrication desquels sont utilisés des produits d'origine animale

  • Arrêté du 13 janvier 2000 portant additif n° 45 à la Pharmacopée

  • Lettre circulaire n° 978 621 du 23 octobre 1997 ayant pour objet les dispositifs médicaux et produits incorporant des produits dérivés de tissus d'origine bovine

  • Décret n°96-838 du 19 septembre 1996 modifiant le décret 86-770 du 10 juin 1986 fixant la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire en application de l'article L 11 du code de santé publique

  • Arrêté du 19 septembre 1996 relatif à la déclaration obligatoire des suspicions de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines

  • Circulaire DGS du 31 juillet 1996 relative aux médicaments préparés à partir du sang de donneurs reconnus ultérieurement atteints d'une maladie de Creutzfeldt-Jakob

  • Circulaire n°96-277 du 19 avril 1996 relative à la surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

  • Circulaire n°100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

  • Arrêté du 25 octobre 1995 portant suspension de la fabrication, de l'importation, de l'exportation et de la mise sur le marché et ordonnant le retrait des dures-mères d'origine humaine et des produits en contenant




1 La péridurale, par définition, n'est pas associée une effraction de la dure-mère


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