Avant le vendredi 11 juillet 2014 lors de permanences tenues


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LES DEMANDES SONT A DEPOSER

AVANT LE VENDREDI 11 JUILLET 2014 LORS DE PERMANENCES TENUES

AU CENTRE DE LOISIRS

Permanences :

Lundi et Jeudi : 9 h / 17 h

Mardi et Vendredi : 9 h / 12 h

Mercredi : 9 h / 16 h

Tout dossier incomplet sera retourné


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Cadre réservé à l’administration




FORMULE CANTINE




Date de réception







F1

F2

F3

Coefficient C.A.F
















Tarif Cantine










L

M

J

V

Selon calendrier

Mode de règlement
















Tarif Périscolaire
















Mode de règlement




FORMULE PERISCOLAIRE




Dossier Complet







Matin

Midi

Soir



















Dossier saisi Cantine
















Dossier saisi Périscolaire




FORMULE N.A.P.
















Maternelle

13h45/14h30

Primaire

16h15/17h

























Année Scolaire 2014 - 2015 PERISCOLAIRE-CANTINE-ACCUEIL DE LOISIRS-NOUVELLES ACTIVITES PERISCOLAIRES

FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS

Nom, Prénom de l’enfant :

Adresse :

Date de Naissance :

Classe Fréquentée :

Responsable de l’enfant :

Situation familiale : Mariés  Divorcés  Vie maritale  Célibataire  Veuf / veuve

Nom et Prénom du père : Profession du père :

Employeur :

N° Sécurité Sociale :

Nom et Prénom de la mère : Profession de la mère :

Employeur :

N° Sécurité Sociale :

 Domicile : Père : Mère :

 Travail : Père : Mère :

 Mobile : Père : Mère :

Adresse Mail :

Médecin traitant :  Cabinet :

Autre personne à prévenir en cas d’urgence :  : ………………………………

Nom de la Compagnie d ‘Assurance : Numéro :

Numéro d’Allocataire CAF : Nom du bénéficiaire :

Numéro d’Allocataire MSA : Nom du bénéficiaire :

CHOIX DE LA FORMULE CANTINE

 F1 Inscription à temps plein à l’année : 50 Euros le mois (possibilité de règlement par prélèvement automatique) Tarif valable jusqu’au 31/12/2014

 F2 Inscription à temps partiel (1, 2,3 jours fixes par semaine) à l’année : 4 Euros le repas (règlement par chèque ou espèces) Tarif valable jusqu’au 31/12/2014

LUNDI

MARDI

JEUDI

VENDREDI













 F3 Inscription occasionnelle à la semaine ou à la journée, (en fonction de la disponibilité des places) : 4 Euros le repas (règlement par chèque ou espèces) Tarif valable jusqu’au 31/12/2014

Pour la formule 3, vous devez cocher les cases correspondantes aux jours demandés d’après les calendriers à récupérer auprès de l’accueil de loisirs.

Il sera demandé une participation financière aux enfants fréquentant le restaurant scolaire au titre du temps périscolaire (midi).

La gratuité au 3ème enfant et plus est soumise à condition de ressource.

MODE DE PAIEMENT

Prélèvement automatique

Les prélèvements auront lieu aux environs du 10 de chaque mois de consommation.

Espèces

Chèques – Etabli à l’ordre du Trésor Public

L’inscription au restaurant scolaire entraîne la connaissance de son règlement intérieur et son acceptation.

A SAINT HIPPOLYTE le, Signature et mention « Lu et Approuvé »

Signature de la mère Signature du père Signature tuteur

CHOIX DES MERCREDIS Après midi (Centre de Loisirs)

(fiche d’inscription à récupérer au centre de loisirs, voir tarifs dans le règlement intérieur)

La réservation des mercredis s’effectue 15 jours à l’avance ou au mois, compte tenu des délais de commande de repas imposés par l’UDSIS.

Le paiement s’effectue à l’inscription.

L’inscription au Centre de Loisirs entraîne la connaissance de son règlement intérieur et son acceptation.

A SAINT HIPPOLYTE, le Signature et mention « Lu et Approuvé »

Signature de la mère Signature du père Signature tuteur

CHOIX DE LA FORMULE PERISCOLAIRE et N.A.P.

(voir tarifs dans le règlement intérieur)

MATIN

MIDI

SOIR










 Inscription à l’année

Nouvelles Activités Périscolaires

01/09/14 au 17/10/14

03/11/14 au 19/12/14

05/01/15 au 06/02/15

23/02/15 au 10/04/15

27/04/15 au 03/07/15


















  • L’inscription aux Nouvelles Activités Périscolaires est un engagement pris par périodes (de vacances à vacances)Leur encadrement est assuré par une équipe qualifiée, composée d’animateurs, d’agents municipaux (maison des jeunes, ATSEM), d’animateurs sportifs et culturels. Cette équipe est enrichie par des bénévoles associatifs expérimentés. Les activités se déroulent dans l’enceinte scolaire, et autres équipements municipaux de proximité.

MODE DE PAIEMENT

Prélèvement automatique

Les prélèvements auront lieu aux environs du 10 de chaque mois de consommation.
Espèces
Chèques – Etabli à l’ordre du Trésor Public

Chèque Emploi Service Universel (CESU)
L’inscription à l’accueil périscolaire entraîne la connaissance de son règlement intérieur et son acceptation.
A SAINT HIPPOLYTE, le, Signature et mention « Lu et Approuvé »

Signature de la mère Signature du père Signature tuteur
AUTORISATION PARENTALE DE SOINS ET AUTORISATIONS DIVERSES 2014-2015

Je soussigné (e)

Autorise mon enfant à venir sur la structure du Centre de Loisirs « Paul Boyer » afin de participer aux différents ateliers et aux différentes sorties au dehors de la structure selon le projet.

Autorise également le responsable de la structure, ainsi que l’équipe d’animation à prendre les mesures d’urgence qu’elles estimeront nécessaires pour mon enfant.

M’engage également à payer la part des frais de séjours incombant à la famille, les frais médicaux d’hospitalisation et d’opération éventuelle.

Atteste posséder une assurance responsabilité civile et individuelle accident.

Dégage la responsabilité du service enfance et jeunesse pour toute perte ou dégradation d’objets appartenant à l’enfant.

L’équipe d’animation sera parfois amenée à prendre des photos de vos enfants, elles sont utilisées dans un but non commercial, mais exclusivement pour illustrer et valoriser les actions faites par les enfants dans le cadre de l’accueil de loisirs ou d’actions de communications (article, presse,…)

Fait à Saint Hippolyte, le Signature et mention « Lu et Approuvé »

Signature de la mère Signature du père Signature tuteur

AUTORISATION DE DEPART

Je soussigné(e) :

Responsable de l’enfant :

L’AUTORISE

- A repartir seul de l’accueil de loisirs périscolaire :

- A repartir uniquement accompagné de la (des) personne (s) suivantes (s)

- Lien de parenté, Téléphone :

- Lien de parenté, Téléphone :

- Lien de parenté, Téléphone :

Fait à Saint Hippolyte, le

Signature de la mère Signature du père Signature tuteur

Pièces à joindre au dossier
 Demande d’inscription et autorisation de soins datées et signées

 Copie du livret de famille

Carnet de vaccination

 Cession amiable de créance (Obligatoire pour les personnes percevant ou non des prestations ayant un numéro d’allocation de la CAF ou autre organisme)

 Règlement du mois d’inscription (cantine et périscolaire)

 Certificat de travail récent des deux parents (ou du parent ayant l’enfant à charge) précisant le type de contrat ainsi que les dates de fin de contrat pour les CDD (pour les formules 1 et 2)

 Attestation assurance (Individuelle Accident – Responsabilité Civile)

 Copie de la décision de justice pour les personnes divorcées ou l’ordonnance de séparation pour les personnes séparées (indispensable)

 Autorisation de prélèvement et relevé d’identité Bancaire ou Postal (si choix du prélèvement automatique).

 Fiche sanitaire

DEMANDES A DEPOSER AVANT LE VENDREDI 11 JUILLET 2014

AU CENTRE DE LOISIRS

Tout dossier incomplet sera retourné

Permanences :

Lundi et Jeudi 9 h / 17 h

Mardi et Vendredi 9 h / 12 h

Mercredi : 9 h / 16 h


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