Direction des affaires medicales


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Direction DES AFFAIRES MEDICALES


FORMULAIRE CHANGEMENT DE SITUATION FAMILIALE
L’AGENT :
Nom d’usage et prénom : _______________________________________________________
N° sécurité sociale : ____________________________________________________________
N° et nom de la rue : ___________________________________________________________
Code postal : _______ Commune : _______________________________________________
Téléphone : __/__/__/__/__
E-mail : ___________________@________________________________
SITUATION FAMILIALE :

Justificatif à joindre obligatoirement

Sauf pour le cas du concubinage

Marié(e) le : __/__/____

PACS le : __/__/____

Concubinage le : __/__/____

Divorcé(e) le : __/__/____

Séparé(e) le : __/__/____

Veuf(ve) le : __/__/____
Souhaite porter le nom d’usage : _________________________________
ENFANT(S)


Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

A charge

SFT

Oui

Non

































































RENSEIGNEMENT ET SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT OU DU PARTENAIRE
Nom et Prénom : ______________________________________
Date de naissance : __/__/____ Lieu de naissance : _______________________
Profession exercée :  sans emploi  secteur privé  secteur public
Nom de l’employeur :_______________________________________________________
Adresse de l’employeur : _________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville : _____________________________________________
A COMPLETER OBLIGATOIREMENT PAR L’EMPLOYEUR
Le Directeur soussigné certifie que Mme / M : _____________________________________________________

employé(e) en qualité de : _______________________________ Depuis le : ________________________

ne perçoit pas de supplément familial de traitement Date : __/__/____

perçoit un supplément familial de traitement Cachet et Signature

Je susvisé(e) certifie l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus et m’engage par ailleurs à prévenir immédiatement le CHU de tout changement intervenant dans ma situation familiale et professionnelle susceptible de modifier mes droits au supplément familial de traitement. Toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part m’exposerait au remboursement des sommes perçues, sans préjudice des poursuites pouvant en résulter.
Fait à ___________________ le : __/__/____ Signature

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