Cumul d’activités à titre accessoire


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Modèles d’actes :

Annexes 1 à 8

Annexe 1 :


Demande d’autorisation de cumul d’activités à titre accessoire, agent à temps complet, temps non complet (plus de 70% du temps complet), ou à temps partiel


Annexe 2 :


Déclaration de création ou de reprise d’entreprise dans le cadre d’un cumul


Annexe 3 :


Déclaration de cumul d’activités au titre de la poursuite d’une activité au sein d’une société ou d’une association


Annexe 4 :


Appréciation de la demande de la création ou reprise d’entreprise


Annexe 5 :


Appréciation de la demande de la poursuite d’activité au sein d’une société ou d’une association dans le cadre d’un cumul


Annexe 6 :


Déclaration d’exercice d’une activité privée après la cessation des fonctions


Annexe 7 :


Appréciation de la demande d’exercice des activités privées par les agents ayant cessé leurs fonctions


Annexe 8 :


Déclaration sur l’honneur / absence de surveillance ou absence d’administration


Annexe 9 :


Liste des activités interdites


Tableaux :

Annexes 10 à 13 :

Annexe 10 :


Cumul d’emplois publics


Annexe 11 :


Cumul d’activités accessoires privées


Annexe 12 :


Création d’entreprise et auto-entreprise


Annexe 13 :


Poursuite d’une activité privée par les agents intégrant la fonction publique territoriale



ANNEXE 1 : DEMANDE D’AUTORISATION DE CUMUL D’ACTIVITES

A TITRE ACCESSOIRE
AGENT A TEMPS COMPLET, TEMPS NON COMPLET

(PLUS DE 70% DU TEMPS COMPLET) OU A TEMPS PARTIEL



Nom : ……………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………

Né(e) le  : ………………………………………………………………

A  : ………………………………………………………………

Adresse  : ….………………………………………………………………………………..….………………………………………………

Téléphone  :….………………………………………………………………………………..….……………………………………………

Adresse électronique : …………………………………………………………………………….



Position statutaire : Titulaire Non titulaire

Grade : …………………………………………………………………………….




Adresse professionnelle : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone professionnel : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Description de l’activité principale exercée :………………………………………………………………………………………………………………
Fonctions exercées : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Exercez-vous ces fonctions :
à temps complet
à temps non complet supérieur à 70% du temps plein (indiquer la quotité) : ……………………………………………..
à temps partiel (indiquer la quotité) : ………………………………………………………………………………………………………….
PROJET DE CUMUL AVEC UNE ACTIVITE ACCESSOIRE :

Description de l’activité envisagée (identité, nature et secteur d’activité de l’organisme pour le compte duquel s’exerce-

ra l’activité accessoire) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Nature de l’activité accessoire : 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Durée, périodicité et horaires approximatifs de l’activité : 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conditions de rémunération de l’activité : 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conditions particulières de réalisation de l’activité (déplacements, variation saisonnière de l’activité) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Exercez-vous déjà une ou plusieurs activité(s) accessoire (s) : 
Oui Non
En cas de réponse positive, veuillez décrire précisément ces activités (caractère public ou privé, durée, périodicité et horaires approximatifs etc ….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informations complémentaires que vous souhaitez porter à la connaissance de l’administration :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANNEXE 2 : DECLARATION DE CREATION OU DE REPRISE

D’ENTREPRISE DANS LE CADRE D’UN CUMUL

En remplissant ce formulaire, merci de bien vouloir expliciter au moins une fois les sigles que vous employez le cas échéant.

Nom : …………………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………………….

Né(e) le  : ………………………………………………………………

A  : ……………………………………………………………………

Adresse : ..….………………………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………..

Téléphone  :….………………………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………

Adresse électronique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Quelle est votre situation actuelle vis-à-vis de l’administration ? (cochez la case correspondante)


Position statutaire : Titulaire Stagiaire Non titulaire

Grade : …………………………………………………………………………..
Si vous êtes titulaire, indiquez le cadre d’emplois auquel vous appartenez : ……………………………………
Demandez-vous l’autorisation d’exercer vos fonctions à temps partiel :
Oui Non
Si oui, selon quelle quotité ? ………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………



  1. Quelles sont vos fonctions dans l’administration ?


Précisez :
L’administration à laquelle vous appartenez : ………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Le grade détenu en tant que fonctionnaire:

………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Eventuellement, le régime spécifique et le classement de non titulaire dont vous relevez : 

………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Les fonctions que vous exercez (en précisant notamment les activités ou secteurs professionnels dont vous avez le contrôle ou la surveillance) : 

………..………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……………………………..…………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……..…………………………….………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Vous créez ou reprenez une entreprise. Quel est ou sera le nom ou la raison sociale de cette entreprise?

Nom : …………………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………………….

Né(e) le  : ………………………………………………………………

A  : ……………………………………………………………………

Adresse : ..….………………………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………..

Téléphone  :….………………………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………

Adresse électronique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




Secteur et branche d’activités de l’entreprise : ………………………………………………………………………………………………………………..
Forme de l’entreprise (joindre les statuts ou les projets de statut) : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Le cas échéant, quel est la nature et quel est le montant des subventions publiques dont bénéficie cette entreprise ? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Quelle sera votre fonction ou votre activité (description détaillée) ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A quelle date est-il prévu que vous commenciez à exercer cette activité ? 
 Jour : ……… Mois …………………………. An …………



  1. Déclaration sur l’honneur :


Cette déclaration signifie que vous n’avez pas pour mission, en tant qu’agent public, de surveiller ou d’administrer l’entreprise que vous créez ou que vous reprenez (par exemple, vous n’effectuez aucun contrôle fiscal sur cette entreprise, vous ne lui délivrez pas de subvention)
Je soussigné : (NOM PRENOM) …………….……………………………………………………………………………………………………………………………

Déclare sur l’honneur ne pas être chargé, dans le cadre de mon emploi public, de la surveillance ou de l’administration de cette entreprise, au sens de l’article L 432-12 du code pénal.
Fait à …………………………………, le …………………………………
Signature

ANNEXE 3 : DECLARATION DE CUMUL D’ACTIVITES AU TITRE DE LA POURSUITE D’UNE ACTIVITE AU SEIN D’UNE SOCIETE OU D’UNE ASSOCIATION


En remplissant ce formulaire, merci de bien vouloir expliciter au moins une fois les sigles que vous employez le cas échéant.

Nom : …………………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………………….

Né(e) le  : ………………………………………………………………

A  : ……………………………………………………………………

Adresse : ..….………………………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………..

Téléphone  :….………………………………………………………………………………..….……………………………………………………………………………

Adresse électronique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….






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