Université de Montréal Marie-catherine escolan université de technologie de Compiègne


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1.2 - Analyse des référentiels existants et situation des ressources humaines dans chacun d’entre eux.



1.2.1. Les référentiels américains.
1.2.1.1. Le référentiel de la J.C.A.H.O. (Joint commission on accreditation of healthcare organizations’) :
Fondée en 1951, la Commission d’accréditation des organisations de santé américaine est l’organisme à but non lucratif chargé de mettre en œuvre le processus d’accréditation des établissements de santé américains selon un référentiel qui lui est propre. Ses membres sont l’ « American College of Physicians », l’ « American College of Surgeons », l’ «American Dental Association », l’ « American Hospital Association », et l’ « American Medical Association ». En 1999, elle avait évalué et accrédité plus de 18 000 organisations de santé aux Etats Unis, dont 11 000 hôpitaux et services de soins à domicile, et près de 7 000 autres organisations. Ses missions sont d’évaluer la qualité des soins fournis à la population au moyen de la mise en œuvre du processus d’accréditation des services qui font l’objet d’une amélioration de leur performance au sein des organisations de santé. Elle développe des standards de performance pour l’accréditation, qui sont reconnus par les experts en santé. Elle peut être consultée en matière de formation par les organisations de santé. Ils traitent de l’organisation de la qualité des soins et de la préservation de l’environnement dans lequel les soins sont délivrés. Le cycle de l’accréditation est de trois ans, et l’engagement est volontaire. Une visite sur site de plusieurs jours est conduite par des professionnels de la santé expérimentés.

Le résultat de l’accréditation est traduit dans un rapport final qui contient :

  • la décision d’accréditation de l’organisation ;

  • la liste des domaines ayant des recommandations spécifiques en terme d’amélioration ;

  • les scores des domaines performants ;

  • un score moyen comparatif (en référence à une base de données nationale).


Sept niveaux d’accréditation sont possibles :

  • accrédité avec commandement (accredited with commendation) ;

  • accrédité (accredited);

  • accrédité avec recommandations pour l’amélioration (accreditation with recommendations for improvement);

  • accréditation provisionnelle (provisional accreditation);

  • non accréditation préliminaire (preliminary non-accreditation), susceptible d’appel ;

  • accréditation conditionnelle (conditional accreditation);

  • non accrédité (not accredited).


80% des hôpitaux reçoivent des recommandations pour l’amélioration. Un délai est laissé pour réaliser cette mise en conformité. Les scores sont notés sur une échelle de 1 à 5, le niveau 1 représentant le score le plus élevé. Ils correspondent à la cotation suivante :

  • score 1 : compliance substantielle

  • score 2 : compliance significative

  • score 3 : compliance partielle

  • score 4 : compliance minimale

  • score 5 : absence de compliance.


Les organisations de santé doivent donc démontrer leur capacité à délivrer des soins de qualité, une amélioration continue, et la prise en compte des besoins de la population dans le cadre des soins qu’elles proposent. Le guide édité par la J.C.A.H.O. en 1999 sur la préparation de la visite précise que le processus d’accréditation ne garantit pas qu’un patient donné recevra le soin de qualité dans une entité particulière à un moment précis.

Parmi les standards (27 checklists) définis par la JCAHO en 1998, les ressources humaines (HR) occupent une place spécifique. Les standards portant sur les HR obligent l’hôpital à maintenir en nombre et en compétence un personnel adéquat en permanence. Si cela semble a priori facile, la réalité montre que près de 40% des recommandations de type 1 émises de fin 1995 à début 1996 ont porté sur HR 5, et que beaucoup d’hôpitaux n’ont pas pu répondre aux attentes des visiteurs sur la référence HR 4.3.
L’objet de l’accréditation de l’activité « HR » porte sur l’évaluation de trois éléments des ressources humaines : l’orientation du personnel, leur formation et leur niveau d’éducation ; la capacité du personnel adéquat à répondre aux besoins du patient et la revue du processus d’évaluation des compétences de l’hôpital. Le leadership et le management de l’environnement des soins, et le déploiement de standards de performance organisationnels relatifs au personnel sont également des points examinés lors de la visite.

Une checklist réalisée par la JCAHO reprend les critères d’évaluation requis pour le standard « HR ». Le standard est énoncé, suivi d’une question fermée (oui, non) et d’un exemple illustrant le sens de la question. A titre d’exemple, prenons les standards HR 5 et HR 4.3.



Standard

Point d’évaluation

Oui

Non

Exemple

Notes

HR 5

Evaluez vous périodiquement toutes les capacités de vos employés à accomplir leur travail de façon performante, et à répondre aux spécificités de l’âge et des autres caractéristiques des besoins de la population qu’ils sont amenés à servir ?







Cette question sur les compétences est pausée pour évaluer si le personnel est qualifié pour procurer des soins aux personnes âgées.




HR 4.3.

Est-ce-que les sources d’information sur les compétences du personnel :


  • sont collectées et analysées pour définir des patterns, des tendances, et des opportunités pour l’amélioration ?

  • sont utilisées pour identifier les domaines où il y a besoin de formations complémentaires pour le personnel ?

  • sont revues annuellement au sein du comité de direction de l’hôpital ?







Les résultats agrégés de l’évaluation des compétences notent une faiblesse dans le service aux usagers, et par conséquent, un programme interne au service est déployé pour renforcer ce domaine.






1.2.1.2. Le prix national de qualité « Malcom Baldrige ».
Le prix national de la qualité « Malcom Baldrige » a été créé par la « Public law 100-107 », signée le 20 août 1987. Il s’agissait de créer un nouveau partenariat public-privé. Les principales contributions pour le programme viennent de la Fondation pour le Prix Malcom Baldrige établie en 1988. Le nom vient de Malcom Baldrige, qui a travaillé au secrétariat pour le commerce de 1981 jusqu’à sa mort en 1987, et œuvré de façon exemplaire pour le développement à long terme de l’efficacité et de l’efficience du gouvernement américain par son management.

Le prix Malcom Baldridge est à la fois généraliste et adapté au domaine de la santé. La même grille d’évaluation est utilisée pour les entreprises ou les organismes de santé. Les raisons en son explicitement énoncées :
Les objectifs des critères sont :

  • d’aider à l’amélioration des performances et des pratiques des organisations ;

  • de faciliter la communication et la connaissance des meilleures pratiques à travers les organisations de santé et plus largement, auprès de tous les types d’organisations ;

  • de servir de base de travail pour la compréhension et la gestion de la performance, la planification, l’entraînement et l’évaluation.


Le programme national qualité 2000 Malcom Baldrige développe sept critères d’excellence adaptés au domaine de la santé qui sont :

  • le leadership ;

  • la planification stratégique (développement et déploiement) ;

  • l’action centrée sur le patient, les autres usagers et les marchés ;

  • l’information et l’analyse (revues) ;

  • les ressources humaines ou « staff focus » (système de travail, formation, comportement) ;

  • le management par les processus ;

  • les résultats sur la performance de l’organisation.


Ces critères sont adaptables en fonction des réalités différentes rencontrées dans le monde de la santé.

Les critères d’excellence du système Malcom Baldrige.



5

Personnel

2

Stratégie planification





1

Leadership

7

Résultats de la performance de l’organisation





3

Préoccupation patients, autres consommateurs et marchés

6
Management







4

Information et analyse


La perspective décrit le schéma des relations et de l’intégration des différentes catégories du prix Malcom Baldrige. Du haut vers le bas, la figure comporte trois éléments de base.


  • La stratégie et les plans d’action.

La stratégie et les plans d’action en haut de la figure produisent et fixent le champ du patient et du marché de la santé centré sur le besoin de performance, découlant de la planification stratégique à court et à long termes, qui doit être suivie pour que la stratégie de l’organisation puisse réussir. La stratégie et les plans d’action guident l’ensemble des décisions sur les ressources et assurent la cohérence de toutes les mesures des unités de travail afin de garantir la satisfaction des patients/usagers et le succès du marché.


  • Le système.

Il décrit les six catégories du Baldrige avec au centre de la figure : l’organisation, ses opérations et ses résultats. Les catégories 1 (leadership), 2 (planification stratégique), et 3 (Préoccupation patient, autres usagers et marchés), représentent la triade du leadership. Ces catégories sont placées ensemble pour appuyer l’importance du leadership axé sur la stratégie et les patients/usagers. Les leaders les plus expérimentés doivent donner du sens et détecter les opportunités pour l’organisation. Si le leadership n’est pas centré sur les patients/usagers, ce facteur fera défaut à l’organisation dans son entier. Les catégories 5 (Personnel), 6 (Management) et 7 (Résultats de la performance de l’organisation) représentent la triade des résultats. Les ressources humaines de l’organisation et ses processus clés en matière d’organisation du travail réalisent le travail qui permet d’atteindre les résultats performants. Toutes les actions sont pointées vers les résultats de la performance organisationnelle.


  • L’information et l’analyse.

La catégorie 4 sert de fondement à la performance du système de management. L’information et l’analyse permettent une critique du système de management de l’organisation et du système basé sur les faits pour l’amélioration des soins et de la performance au niveau opérationnel.
La structure des sept catégories de critères montre une subdivision en 19 items, chacun traitant d’une exigence majeure. Ces items font l’objet des réponses des organisations.

Le système de scores ou « Scoring system » explique les trois dimensions de l’évaluation qui sont balayées par les critères :

  • L’approche : les méthodes utilisées du point de vue de

  • leur adaptation,

  • l’efficacité de leur utilisation :

  • reproductible, intégrée et appliquée justement ;

  • le développement des cycles d’amélioration continue ;

  • basée sur des informations fiables ;

  • leur cohérence avec les besoins de l’organisation

  • l’évidence de l’innovation.

  • Le déploiement :

Le déploiement se réfère à l’étendue de la réponse aux items par l’approche de l’organisation. Les éléments utilisés pour évaluer le déploiement incluent :

  • l’utilisation de l’approche pour rendre pertinentes les sollicitations des items dans l’organisation ;

  • l’utilisation de l’approche par toutes les unités de travail adéquates.

  • Les résultats.

Les résultats se réfèrent aux produits « outcomes » dans l’atteinte des objectifs des items. Les facteurs utilisés pour évaluer les résultats sont :

  • la performance habituelle ;

  • la performance relative à une comparaison appropriée et/ou à du benchmarging ;

  • le niveau et l’importance de l’amélioration de la performance de l’organisation ;

  • le lien entre les mesures de résultats pour le patient/usager, le marché, le processus, et le plan d’action de la performance requis, identifié dans la revue générale (« Business Overview » : point de départ de l’auto évaluation et guide pour la visite des experts) et les items sur l’approche/déploiement.

Le guide de cotation « Scoring guidelines » complète la démarche d’évaluation. Les items sont dépendants d’un score exprimé en pourcentage.
Les catégories 5 et 7.3 traitent des aspects des ressources humaines. Le personnel est traduit par Staff dans le référentiel santé, et Employees dans le référentiel général. Dans le critère, la notion de personnel inclut : les producteurs de soins, le personnel administratif et des services support. Cela concerne les salariés, tous statuts confondus, les praticiens indépendants (médecin, infirmière, nutritionnistes) non salariés, les bénévoles, et les étudiants hospitaliers (internes, résidants, élèves infirmiers, stagiaires). Le rôle du leadership est ici important, puisque les fournisseurs de soins ne sont pas toujours des employés de l’organisme de santé. Ils peuvent être extérieurs et contribuer aux mêmes missions.

Les critères de la catégorie 5 portent donc sur le personnel. Cette catégorie est cotée 85 points sur le total de 1000 points du score Malcom Baldrige.

Cette catégorie examine comment l’organisation permet à l’ensemble du personnel de développer et d’utiliser leur plein potentiel, en concordance avec les objectifs de l’organisation. Elle examine également les efforts de l’organisation pour bâtir et maintenir un environnement de travail et un climat social conduisant à la performance, à la participation large, et à l’épanouissement personnel et organisationnel.
Les questions majeures sont réparties en trois groupes :
5.1 Les systèmes de travail. (35 points).

  • Décrire comment l’organisation du travail et la définition des tâches, le système de compensations, les progressions de carrières, et les pratiques professionnelles, impliquent tout le personnel pour atteindre un haut niveau de performance dans les activités ?

5.2 Le niveau d’éducation, la formation et le développement du personnel. (25 points).

  • Décrire comment le système d’éducation et de formation de l’organisation aide à l’accomplissement des objectifs des services de santé, à construire son bloc de compétence, son savoir faire et ses potentialités et à construire et à améliorer la performance du personnel ?

5.3 La satisfaction et le bien être du personnel. (25 points).

  • Décrire comment l’organisation maintient un environnement de travail et un climat social constructif qui contribuent au bien être, à la satisfaction et à la motivation de l’ensemble du personnel ?


La catégorie 7 portant sur les résultats de la performance organisationnelle (450 points) aborde également dans le critère 7.3 les résultats de l’organisation du travail et des ressources humaines pour 75 points.
7.3 Résumer les résultats liés à la gestion des ressources humaines (système de travail), incluant le bien être du personnel, la satisfaction, le développement, et la performance de l’organisation du travail.
L’évaluation des ressources humaines est donc un point central du système Malcom Baldrige. Cela montre l’importance du rôle joué par ce facteur dans les organisations de santé dans le cadre d’un processus de changement. La catégorie couvre à la fois le développement du personnel et les besoins en management dans une optique intégrée, alignée sur la stratégie de l’organisation. Le concept aborde en même temps les aspects de l’environnement de travail et du climat social. La particularité des organisations de santé est bien le tissu relationnel existant entre les professionnels du fait de la diversité des personnels contribuant à la délivrance des soins. Afin de rendre cohérent le management des ressources humaines avec la stratégie globale de l’organisation, le critère inclut également la planification du travail dépendant de la catégorie sur la planification stratégique.

En conclusion, le référentiel Malcom Baldrige intègre plusieurs concepts importants pour s’adapter au domaine de la santé portant sur les missions spécifiques, les usagers, la conception du système, le personnel, les processus support et la santé comme objectif premier. Le cycle de l’amélioration continue est également inscrit au centre de la démarche.
1.2.2. Les référentiels canadiens.
1.2.2.1. Le référentiel du C.C.A.S.S. (Conseil canadien d’agrément des services de santé) : le programme d’agrément M.I.R.E. (Mesures implantées pour le renouveau des services de santé).
Le CCASS est le plus important organisme national qui accorde l’agrément aux organismes appartenant à tous les secteurs du système de santé au Canada. Il a pour mission d’aider les organismes à améliorer les services qu’ils offrent à leurs communautés. Il s’agit d’un organisme sans but lucratif, indépendant des instances gouvernementales et financé par ses membres. Le CCASS a été fondé en 1958 par des organismes de santé qui recherchaient un programme d’agrément et des normes nationales à leur intention. Le CCASS compte maintenant près de 1 800 organismes membres qui sont agréés. Ces organismes participent de façon volontaire au programme d’agrément qui est reconnu par les bailleurs de fonds des services de santé aux paliers provincial et fédéral.

Le cycle d’agrément est de trois ans et comprend plusieurs étapes : se renseigner, se préparer, effectuer l’auto-évaluation, planifier et tenir la visite, utiliser le rapport, apporter des améliorations continues.

Les normes précisent les éléments essentiels à une prestation de services de qualité dans un organisme de santé. Elles sont présentées sous forme d’énoncés qui expriment des buts à atteindre. Les énoncés placés sous les normes sont les critères. Ils représentent les activités nécessaires pour atteindre les buts énoncés dans la norme. Les normes sont élaborées sur conseils de professionnels de la santé, des organismes de santé, des universitaires, des clients et d’autres experts. Le CCASS a élaboré quatre sections de normes qui permettent d’évaluer la qualité des services de tous les secteurs d’un organisme de santé et qui servent à évaluer les services qui sont communs à tous les organismes :

  • leadership et partenariat ;

  • gestion de l’environnement ;

  • gestion des ressources humaines ;

  • gestion de l’information.

Ces services sont des activités de soutien, par comparaison aux autres services qui portent sur des activités directement en relation avec le patient.

La GRH est donc l’une des sections de normes sur laquelle repose l’évaluation du CCASS. Les questions d’évaluation portent notamment sur : les processus de planification des RH ; les activités d’initiation, de formation continue et de perfectionnement encourageant le maintien des compétences ; les processus pour répondre aux questions reliées aux activités professionnelles ; la gestion des risques RH avec comme critères de priorité : sécurité, compétence, satisfaction, efficacité, caractère opportun, efficience, accessibilité ; la communication des résultats.

La section GRH est complétée par la section de normes portant sur le leadership et le partenariat qui comprend par exemple :

« 8.0 Les ressources humaines, financières et matérielles sont affectées de façon adéquate dans l'ensemble de l’organisme.

8.1 Lorsqu’ils prennent des décisions concernant l’affectation des ressources, le conseil d’administration et les gestionnaires :

  • tiennent compte de l’éthique, des valeurs ainsi que des coûts et des avantages sur le plan social ;

  • recueillent et analysent l’information obtenue auprès de sources variées, par exemple les évaluations des besoins de la communauté, les rapports financiers et les rapports sur les résultats ;

  • s’adaptent rapidement aux priorités et aux besoins changeants ;

  • déplacent les ressources à l’intérieur des unités opérationnelles et entre celles-ci, pour qu’elles soient affectées là où les besoins sont les plus manifestes ;

  • assurent une distribution équitable des ressources compte tenu des groupes de population, des régions géographiques et du continuum des services.

8.2 Le conseil d’administration et les gestionnaires ont recours à un processus d’affectation des ressources qui comprend les activités suivantes :

  • revoir les priorités en matière de planification ;

  • comparer les ressources disponibles à celles nécessaires pour répondre aux besoins de la communauté ;

  • recueillir les commentaires auprès des partenaires de la communauté et du gouvernement provincial ou des organismes de financement et négocier avec eux s’il y a lieux ;

  • évaluer les possibilités de partager des ressources avec d’autres organismes ;

  • évaluer la qualité des services ainsi que leur rapport coût-efficacité ;

  • évaluer l’impact financier d’un changement dans le niveau des services offerts ;

  • prévoir l’impact d’une réallocation des ressources et faire la planification appropriée ;

  • intégrer l’affectation des ressources au cycle de planification. »


La notion d’évaluation économique est approchée de façon explicite par le CCASS. La gestion des ressources humaines doit prendre en compte le respect du processus d’affectation adéquate des moyens.

La norme 12.0 aborde les aspects relatifs à l’entretien d’un environnement propice à l’apprentissage.
« 12.1 Le conseil d’administration et les gestionnaires favorisent et appuient une culture axée sur l’amélioration de la qualité dans l’ensemble de l’organisme en :

  • établissant des attentes claires en matière d’évaluation et d’amélioration du rendement ; […]

  • reconnaissant les efforts faits par le personnel, les bénévoles et les stagiaires en matière d’amélioration de la qualité »


La cotation est réalisée sur une échelle de cinq items cotés de 1 à 7 : faible (1), passable (3), bon (5), excellent (7), sans objet. Une double cotation est réalisée, lors de l’auto-évaluation et lors de la visite. Les forces et les améliorations sont également identifiées à chaque critère.

Outre un référentiel, le CCASS contribue à l’effort de définition d’indicateurs dans tous les domaines. En 1997, il a effectué un sondage pancanadien afin de recenser les indicateurs2 les plus importants de l’avis des organismes de santé. Malgré l’utilisation répandue de ces indicateurs et le fait que les organismes les considèrent comme étant fiables et utiles, leur fiabilité n’est pas encore démontrée à l’échelon national.

Pour la GRH, voilà les indicateurs proposés :

  • le pourcentage de médecins se prévalant des titres et droits

  • le pourcentage de praticiens indépendants se prévalant des titres et droits

  • le pourcentage d’incidents liés à la sécurité touchant les membres du personnel

  • le nombre de demandes d’indemnisation à la commission de la santé et de la sécurité du travail (ou l’équivalent provincial) par 100 employés

  • le pourcentage de membres du personnel titulaires du certificat indiqué ou ayant renouvelé leur certificat

Le CCASS propose par ailleurs d’autres domaines dans lesquels des indicateurs pourraient être définis :

  • La satisfaction du personnel

  • La proportion des membres du personnel suivant de la formation continue

  • Le taux de vaccination antigrippale

  • Le taux d’accidents entraînant des arrêts de travail

  • Le taux d’absentéisme.


En conclusion, on peut dire que la démarche du CCASS repose sur trois fondements nouveaux :

  • les dimensions de la qualité :

  • réponse aux besoins : disponibilité, accessibilité, temps opportun, continuité, équité ;

  • compétence du milieu : pertinence, compétence, efficacité, sécurité, légitimité, efficience, coordination à l’intérieur du système de santé ;

  • approche centrée sur le client ou la communauté : communication, confidentialité, participation et partenariat, respect et bienveillance, responsabilité et engagement de l’organisme au sein de la communauté ;

  • milieu de travail : communication ouverte, clarté des rôles, participation à la prise de décisions, environnement favorisant l’apprentissage, bien-être.

  • l’approche fondée sur la santé de la population ;

  • continuum des services de santé 3 ;

  • les déterminants de santé (revenu, environnement physique, emploi…) ;

  • l’utilisation des indicateurs.


1.2.2.2. Le référentiel du C.Q.A.E.S.S..(Conseil Québécois d’Agrément d’établissements de santé et de services sociaux).
Seules, deux provinces canadiennes détiennent un Conseil d’agrément spécifique : l’Ontario et le Québec. Ces organismes œuvrent en parallèle du travail du Conseil canadien d’agrément4 des services de santé. Le Conseil Québécois s’oriente davantage sur les services de santé hors établissements hospitaliers, bien qu’il ait été amené à en agréer plusieurs d’entre eux. Le système d’agrément établi par le C.Q.A.E.S.S. repose sur cinq principes axés sur la qualité, laquelle gagne à être évaluée sur plusieurs angles, en tenant rigoureusement compte des caractéristiques particulières du type d’organisation que représentent les établissements du réseau public de la santé et des services sociaux.

Le Conseil québécois puise sa légitimité dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux qui définit les fonctions d’un conseil d’administration au Québec :

« Le conseil d’administration doit en outre pour tout établissement qu’il administre s’assurer :

  1. de la pertinence, de la qualité et de l’efficacité des services dispensés ;

  2. du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes ;

  3. de l’utilisation économique et efficiente des ressources humaines, matérielles et financières ;

  4. de la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du développement des ressources humaines ».5


La place des ressources humaines est donc centrale au Québec et fera l’objet de l’attention particulière des visiteurs du CQAESS.
Les principes :

  • Les organisations son responsables de leur fonctionnement et des services offerts. Toute organisation est animée par la recherche d’une meilleure qualité sous peine de péricliter comme en font foi les entreprises du secteur privé qui ne sauraient survivre sans les profits que lui vaut une telle poursuite. Désormais, les organisations publiques et parapubliques sont tenues à la même exigence vu la concurrence que leur imposent la rareté des ressources et la vigilance des contribuables de plus en plus conscients de leur effort fiscal.

  • La qualité résulte d’une quête incessante ;

  • L’évaluation se révèle un instrument indispensable à l’amélioration de la qualité ;

  • La poursuite de la qualité requiert l’engagement de toutes les personnes impliquées dans l’organisation. Tous les acteurs d’une organisation sont impliqués dans l’amélioration de sa qualité. Chacun est responsable de remplir au mieux les tâches qui lui incombent et d’atteindre un certain nombre d’objectifs.

Les administrateurs, les gestionnaires, les professionnels ainsi que le personnel technique et de soutien sont, par conséquent, concernés par l’évaluation à titre de composante de la démarche d’amélioration.

  • L’organisation responsable doit rendre compte de son fonctionnement et de ses services.


On remarque l’importance des ressources humaines dans le référentiel du CQAESS.

Ainsi, pour mesurer la qualité, le système québécois d’agrément retient les trois angles d’observations suivants :

  1. Le point de vue des utilisateurs, c’est-à-dire la population, les personnes et les communautés desservies : ces acteurs ont des droits, des besoins et des attentes à l’égard des services inhérents à la mission de l’établissement et à la façon dont ils sont dispensés.

  2. Le point de vue des contribuables : ces acteurs désirent des services judicieux, efficients, au meilleur coût possible.

  3. Le point de vue des organisations elles-mêmes, y compris des ressources humaines qui mettent en œuvre les services : ces acteurs sont soucieux de recourir aux moyens, aux compétences, aux approches et aux équipements les plus aptes à bien servir le client. Egalement, ils éprouvent leurs propres besoins et nourrissent leurs propres attentes à l’égard de leur milieu de travail.


Il intègre également les caractéristiques des organisations qui gèrent les établissements de santé et de services sociaux.

Compte tenu de ces principes, le système québécois poursuit deux objectifs :

  • Certifier publiquement que les exigences telles que circonscrites par le système d’agrément sont satisfaites en ce qui a trait à la maîtrise des processus de gestion et de mise en application des services et à la qualité des services disponibles.

  • Soutenir les établissements dans la réalisation de leur mission, le maintien de leur performance et l’amélioration de leurs procédures et de leurs services en fonction des mêmes exigences.

Le cadre normatif s’articule autour de trois niveaux : les objets, les champs d’investigation et les normes.

  • Six objets :

  • L’offre de services, évaluée selon le critère de pertinence ;

  • Le rapport avec le client, évalué selon le critère de la satisfaction des utilisateurs ;

  • Le rapport avec les partenaires, évalué selon le critère d’intégration de l’établissement dans la communauté ;

  • Les opérations, ensemble des gestes et activités reliés aux services offerts à un ou des usagers, évaluées selon les critères de confidentialité des informations concernant les usagers, de continuité des services dispensés à la personne, à la compétence des employés et à la sécurité des lieux et des équipements ;

  • Le climat organisationnel : la réussite des organisations de nature professionnelle repose essentiellement sur la contribution des membres du personnel et, plus particulièrement, de ceux qui agissent directement auprès de la clientèle. D’où l’importance que soient mises en place les conditions qui assureront d’une part le développement et l’engagement des membres du personnel, et d’autre part, un climat propice à la collaboration entre les personnes et entre les équipes.

  • Les ressources, évaluées selon le critère d’efficience.

  • Les champs d’investigation :

Chacun des objets est documenté, analysé, commenté à l’intérieur des unités que forment les principaux secteurs de services que l’établissement a mis en place. Si l’un ou l’autre objet ou élément de gestion est présent dans chacune de ces unités, les évaluateurs s’intéresseront plus spécifiquement :

  • aux services en eux-mêmes ;

  • aux liens entre les services de l’unité concernée et ceux des autres unités ;

  • aux liens entre les services de l’unité concernée et les services offerts par d’autres instances.

Chaque unité doit donc faire la preuve qu’elle rencontre les normes de qualité en matière d’offre de services, de rapport avec la clientèle, de complémentarité avec les partenaires, de gestion des activités, de climat organisationnel et de gestion des ressources.

  • Les normes.

Eu égard aux six objets d’évaluation, le système québécois d’agrément distingue trois secteurs de normes :

  • les processus de gestion : (72 normes)

  • la planification, les orientations de l’établissement ;

  • l’organisation, les moyens adoptés pour actualiser ses orientations ;

  • le contrôle, les procédures de suivi qui mesurent l’atteinte des objectifs.

Ces éléments doivent répondre aux critères suivants : être formalisés par un support documentaire ou autrement et comporter notamment une attribution de responsabilité ; être actualisés, connus du personnel concerné et mis en application ; être appropriés aux fins que l’établissement poursuit ; être conformes aux exigences légales et réglementaires.

  • les résultats : le CQAESS tient à dépasser la simple évaluation des processus et élargir son action à la qualité des services en recourant à un certain nombre d’indicateurs relatifs à chacun des objets, dont la nature peut varier selon la mission de l’établissement. Ces indicateurs sont utilisés de façon à rendre compte de l’évolution des résultats de l’établissement dans le temps et à comparer ces résultats avec ceux des autres établissements.

  • la capacité d’amélioration : une part d’actions est comprise dans l’évaluation. Aussi, le système d’agrément a-t-il mis au point une démarche structurée d’auto-évaluation qui permet à l’organisation de déceler ses forces et ses faiblesses à l’aide des normes reliées aux processus de gestion et aux résultats. Des pistes d’amélioration peuvent ensuite être dégagées par l’organisme.

Tous ces éléments sont évalués selon des échelles de cotations qui varient en fonction de l’élément étudié : oui / non / en cours/ NA ; échelle de cotation de cinq items ; indicateurs de résultats ; résultats des sondages réalisés avant et après les visites…

C’est donc à travers cette grille d’analyse que le système québécois d’agrément opère en matière d’évaluation y compris pour tous les aspects relatifs aux ressources humaines. Il s’agit donc d’un référentiel à la fois large puisque ouvert à tous les domaines de gestion et pointu (cf. les fiches communiquées par le CQAESS) en matière d’évaluation de l’efficacité des services, puisqu’il vise explicitement à déterminer des indicateurs de résultats, à en envisager la progression dans le temps de manière à les corréler aux indicateurs de processus.
1.2.3. Le référentiel européen : E.F.Q.M. (European foundation for quality management).
« …the battle for Quality is one of the prerequisites for the success of your companies and for our collective success »,
précise Jacques DELORS, Président de la Commission européenne, lors de la signature de la lettre d’intention à Bruxelles, pour la création de l’EFQM le 15 septembre 1988.

Le modèle EFQM est à la fois généraliste et peu s’adapter à des réalités diverses. Les hôpitaux peuvent donc l’utiliser.

Les missions de l’E.F.Q.M. sont :

  • de stimuler et accompagner les organisations européennes à développer leur démarche qualité à travers la satisfaction des clients et des employés, l’impact sur la société et les résultats de l’entité.

  • de dynamiser les managers européens dans l’accélération du processus de développement du management par la qualité totale, en en faisant un avantage concurrentiel.


La généralisation du management par la qualité totale est une façon d’accroître l’efficacité, l’efficience et la compétitivité – réduction des coûts - à long terme des entreprises, en associant à la fois les besoins des consommateurs, des employés, les aspects financiers et les autres acteurs de la communauté au sens large.
Le modèle comporte neuf critères qui sont traduits sous forme de diagramme : leadership ; déploiement stratégique ; management des ressources ; management des hommes ; management des processus ; résultats sur le personnel ; résultats sur les clients ; résultats sur la société ; résultats sur la performance.

Cinq d’entre eux portent sur les moyens « Enablers » et quatre d’entre eux portent sur les résultats. Les critères de moyens couvrent ce que l’organisation fait ou met en œuvre. Les critères de résultats couvrent ce que l’organisation atteint comme objectif. Les résultats sont la conséquence des moyens mis en œuvre.
Le modèle repose sur l’idée principe que les résultats excellents en terme de respect de la performance, des consommateurs, des gens et de la société sont obtenus à travers les partenaires, les ressources et les processus.

Diagramme présentant l’EFQM.


Leadership

Processus

Key Performance

Results

People

People Results


Policy & Strategy

Customer Results


Partnerships & Resources

Society Results





Le « modèle aux neuf boites » représente la base selon laquelle une organisation peut s’évaluer pour progresser vers l’excellence. Chacun des neuf critères a une définition contenant le plus haut degré de satisfaction. Des sous critères sont également établis pour pratiquer cette évaluation. Ils posent un nombre de questions formulées au cours de l’évaluation.

  • Results orientation :

L’ excellence est dépendante de la réponse et de la satisfaction des besoins de tous les acteurs internes et externes (stakeholders), incluant le employés, les clients, les fournisseurs et la société en général aussi bien que les intérêts financiers de l’organisation.

  • Customer focus :

Le client est le juge ultime de la qualité du produit et du service et la loyauté du client, sa fidélité et les gains de part de marché sont optimisés à travers un focus clair sur les besoins actuels et potentiels des clients.

  • Leadership & constancy or purpose :

Le comportement des leaders d’une organisation engendre un positionnement clair et cohérent à l’intérieur de l’entité et crée un environnement dans lequel l’entreprise et ses personnels peuvent exceller.

  • Management by processes & facts :

Les organisations atteignent un niveau de performance quand toutes les activités sont en inter relations, correctement comprises et managées systématiquement, et que les décisions portant sur les opérations les plus courantes sont planifiées. L’amélioration est obtenue de l’information pertinente collectée incluant la perception des acteurs porteurs d’enjeux.

  • People developpement & involvement :

Le potentiel humain d’une entité est meilleur à travers des valeurs de développement et une culture reposant sur la confiance et le développement de l’emploi, ce qui encourage l’épanouissement de chacun.

  • Continuous learning, innovation & improvement :

La performance organisationnelle est maximisée quand elle est basée sur le management et le développement des connaissances dans la culture et l’apprentissage continu, l’innovation et l’amélioration.

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