Université de Montréal Marie-catherine escolan université de technologie de Compiègne


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L’évolution du concept de « gestion de la qualité » :



La clarification des concepts utilisés est un préalable à la clarté du propos. Quatre étapes peuvent être chronologiquement dessinées dans l’évolution de la gestion de la qualité.

Le contrôle de la qualité  est l’étape du partage des tâches entre ceux qui produisent (les ouvriers, les soignants) et ceux qui sont responsables de la qualité (les contrôleurs). Ces derniers sont chargés de la définition de normes de qualité (définition des pratiques médicales puis infirmières). L’évaluation de la qualité à l’hôpital correspond à cette étape, centrée sur les aspects techniques des métiers hospitaliers, tout en mettant en avant la responsabilité individuelle des acteurs.

La gestion préventive de la qualité ou « Assurance Qualité » est la seconde étape où l’organisation ne se contente plus de constater la bonne ou la mauvaise qualité du produit/service. Elle se donne les moyens, par l’organisation du travail, de « produire de la qualité » en même temps que l’on produit le bien ou le service, du « premier coup ». La démarche hospitalière reste cependant a posteriori alors que l’assurance qualité industrielle veut gérer les difficultés ex ante, de façon anticipée.

La qualité totale est la troisième étape et correspond à la généralisation de l’approche préventive à toutes les stades du processus de production, y compris les services administratifs, et à tous les stades de vie d’un produit ou d’un service (cf. « Cycle de la qualité »). Au cours des dernières années, l’hôpital a lui aussi évolué vers une conception plus globale de la qualité, en insistant sur les deux points suivants : la prise en compte de l’usager et la place importante accordée aux dimensions organisationnelles (coordination entre services, analyse de processus transversaux…).

La qualité, système de management ou QM (Quality Management) constitue la quatrième étape où la qualité n’est plus un objectif en soi, un moyen d’assurer la compétitivité de l’organisation vis-à-vis de concurrents, mais un système de management, une façon de faire progresser l’organisation. En résumé, Hill & Wilkinson (1995) décrivent trois principes centraux du Total Quality Management (T.Q.M.) : une approche centrée sur le client ; l’identification des processus de base et l’amélioration continue (recherche permanente de la meilleure façon de travailler centrée sur l’implication du personnel).

Besoin du client



Qualité

d’usage


Qualité

de conception

Service rendu

Définition du service




Qualité

de réalisation

Qualité de l’achat


Fournitures

Sous-traitance


Le cycle de la qualité.

Problématique : comment croiser les champs des ressources humaines et de la gestion de la qualité dans les hôpitaux.

La qualité d’un service de santé est une notion protéiforme et évolutive en fonction de l’équilibre obtenu entre l’association complexe des quatre champs définis par Slim Haddad, Danièle Roberge et Raynald Pineault en 1997 dans « Comprendre la qualité : en reconnaître la complexité », article publié dans la revue transdisciplinaire en santé « Ruptures ». Selon ces auteurs, « la qualité d’un service de santé est autant l’expression dans un contexte particulier, de constructions individuelles ou collectives que des propriétés intrinsèques de ce service. Plutôt que de rechercher d’utopiques consensus sur ce qu’est la qualité, il est proposé de reconnaître puis d’intégrer dans le management, la diversité des lectures possibles de la qualité. Cette perspective se veut à l’opposé de certaines approches technocratiques normatives que les auteurs jugent faussement désincarnées. » Le schéma suivant illustre cette lecture de la qualité :




La qualité, produit d’associations complexes.


Acteurs

(ontologie)




Qualité









Finalités

(téléologie)

Instrumentations

(méthodologie)









Représentations

(épistémologie)

Les auteurs se sont inspirés du procédé que Levy (1994) utilise pour caractériser les paradigmes scientifiques. Dans chaque paradigme, quatre champs sont distingués et inter reliés : les représentations pour le champ épistémologique, les finalités pour le champ téléologique, les acteurs pour le champ ontologique et les instrumentations pour le champ méthodologique. Les auteurs ont donc raisonné par analogie pour tenter d’approcher la notion de qualité et d’en décrire la complexité. Ainsi, ces quatre champs sont perçus en interaction constante, ce qui participe à la construction de ce qu’est la qualité. Le modèle est dépendant du temps et de l’espace dans lesquels il trouve et retrouve un équilibre. Il peut être utilisé pour décrire une réalité particulière.
On retrouve les aspects humains au centre des préoccupations de chacun des champs décrits :

  • le champ téléologique : utilisation rationnelle des ressources humaines, maintien de l’emploi et des compétences professionnelles, développement des technologies et d’un haut niveau de compétences

  • le champ épistémologique : compétence professionnelle, efficacité et efficience, niveau des ressources humaines

  • le champ ontologique : rôle des syndicats professionnels et des instances consultatives de l’hôpital, opinion du personnel et dialogue social, implication de tous les acteurs à la gestion de la qualité

  • le champ méthodologique : système d’évaluation entre les finalités et les objectifs, accréditation sur le référentiel « GRH », évaluation des performances, enquêtes de satisfaction du personnel, plans de formation individuels et collectifs, processus de recrutement…



Le cycle des ressources humaines en tant que processus se décompose en quatre fonctions essentielles : la sélection, l’évaluation des performances, les récompenses et le développement. La figure suivante montre comment ces fonctions génériques influent sur les résultats de toute organisation.

Le cycle des ressources humaines.


Récompenses







Evaluation


Sélection








Développement

Dans ce modèle, la variable est le comportement. Cette série de tâches managériales influence les performances tant au niveau des individus qu’à celui de l’entreprise. Une personne est choisie pour un poste donné dans un hôpital en partant du principe qu’il ou elle sera capable d’en assumer les responsabilités. Afin de s’assurer que cet objectif est atteint, l’hôpital teste les performances de cette personne dans ce poste et évalue son aptitude à faire face à ses responsabilités. A partir de cette évaluation, l’hôpital récompense l’employé capable d’atteindre ou de dépasser les résultats normalement attendus à ce poste et renforce ainsi le comportement qu’il en espère. En même temps, elle lui fournit les aides au développement nécessaires pour corriger ses faiblesses éventuelles. Avec le temps, le renforcement d’un comportement positif, accompagné de la correction des faiblesses, entraîne une hausse du niveau des performances tant pour l’individu que pour l’hôpital. Ces tâches apparemment simples à expliquer, sont difficiles à mettre en pratique car les gens se comportent de façon imprévisible. Chacun arrive dans l’hôpital avec un niveau de formation différent, est plus ou moins capable de maîtriser de nouvelles compétences, ne cherche pas à obtenir les mêmes récompenses et a une expérience de la vie qui détermine la façon dont il reçoit l’information et la donne en retour. Le défi de toute organisation est donc de fournir à ses employés un environnement qui stimule leurs penchants positifs et renforce l’adéquation entre leurs aspirations personnelles et ses propres objectifs.
Par ailleurs, Avedis Donabedian souligne combien il importe de considérer dans l’évaluation de la performance des médecins les aspects à la fois techniques et relationnels, deux composantes essentielles du niveau de performance. Il précise les catégories sur lesquelles porte tout système d’évaluation : les éléments de structure, les processus et les résultats.


L’inscription de la réflexion sur le croisement du champ des ressources humaines et du champ du management par la qualité totale dans le contexte d’une restructuration hospitalière permet de faire émerger plusieurs problématiques. La logique du projet s’articule autour de deux parties abordant les aspects connexes des ressources humaines et de l’amélioration continue de la qualité. Il sera donc question d’aborder l’analyse des méta modèles d’excellence appliqués aux ressources humaines dans la première partie, et du passage de la rhétorique à la pratique dans la deuxième partie avec la présentation de l’étude de cas hospitalière du Centre hospitalier de Cognac et l’ouverture de la réflexion sur la performance et le changement de l’organisation.

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