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La nécessité du changement au sein du système hospitalier face à un statu quo impossible.



Les années 2000 imposent un changement de paradigme aux systèmes de santé européens et nord américains. Les contraintes budgétaires pèsent sur les hôpitaux publics et les acteurs libéraux. Les obligations liées à l’accréditation et à la pression croissante de l’opinion publique et des patients, mettent en exergue la crise annoncée du système de soins.
Le statu quo est impossible pour plusieurs raisons : la crise du système de santé est simultanément une crise du financement, de la régulation, des savoirs et des valeurs.

La crise du système de santé.

Crise du financement : le coût marginal d’opportunité des dépenses de santé est, pour la collectivité, très élevé, d’autant plus qu’à partir d’un certain niveau, l’efficacité des services de santé à améliorer la santé des populations devient très faible voire négative. Cette crise amène à la nécessité de contrôler les dépenses de santé et rationaliser le système de soins.

Crise de la régulation du système de soins évoluant en trois actes depuis cent ans :

Acte 1 : le triomphe de la médecine (XVIIIème, XIXème, début XXème) correspond à l’approche scientifique dans les sciences fondamentales et à l’apprentissage clinique dans les hôpitaux universitaires ; puis, au développement de la logique professionnelle supplantée par la logique technocratique (années 60) lors de la mise en place de l’assurance maladie et de la logique de maximisation de l’offre de services.

Acte 2 : la médecine contestée (milieu années 70) : logique de régulation visant à accroître la santé de la population au moindre coût à l’aide d’arbitrages politiques. Le système de santé est décrit comme l’interaction, au sein d’un environnement, de deux sous-systèmes : le système des états de santé et le système de soins.

Acte 3 : transition vers une médecine renouvelée (questionnement fondamental des connaissances), où aucun groupe d’acteurs ne peut revendiquer en fonction de sa logique spécifique, le monopole de la régulation du système de santé. La régulation du système de soins est en permanence la conséquence de la tension qui existe entre quatre logiques de régulation : la logique du marché (population), la logique technocratique (organismes payeurs & gouvernement), la logique professionnelle (professionnels & organisations de travail) et la logique politique (Etat).

Crise des connaissances : La santé recouvre des réalités diverses qui ne se recoupent que partiellement. Deux questions fondamentales : la définition du normal et du pathologique, donc celle de la santé et de la maladie pour les individus, les professionnels, la société. La santé c’est un ensemble « de sécurités et d’assurances, sécurités dans le présent et assurance pour l’avenir… il y a une assurance biologique qui n’est pas excès et qui est la santé. Etre en bonne santé c’est pouvoir tomber malade et s’en relever, c’est un luxe biologique. » L’amélioration de la santé de la population dépend ainsi, dans des proportions inconnues, de la qualité de l’environnement, de la prospérité générale du pays et des services de santé dispensés par le système de soins.

Crise des valeurs : la crise oblige à faire des choix reposant sur des valeurs morales.
Fondement pour une utopie.

Comment une médecine renouvelée pourrait participer à une véritable politique de santé ? Comment bâtir une utopie pouvant servir à mobiliser l’imagination ? L’utopie du système de soins ne pourra espérer éliminer les contradictions mais les reconnaître et trouver les moyens de les mettre en tension.

Ces paradoxes sont : l’existence simultanée de plusieurs conceptions de la santé et de la maladie ; les variations dans les délais de réaction des différentes interventions ; savoir comment gérer une information probabiliste clinique pour gérer la qualité d’une décision individuelle dans laquelle la marge d’incertitude a priori reste élevée ; la logique professionnelle en perpétuelle tension avec la logique technocratique pour s’adapter à la contrainte globale qui découle de l’arbitrage de l’Etat ; l’opposition de la vision linéaire, à causalité simple, appréhendable par la méthode scientifique, à la vision systémique, caractérisée par l’existence de systèmes complexes de causalités.

Potentiellement, les bénéfices pour l’humanité sont énormes : l’espèce humaine va-t-elle être l’objet d’un usinage en règle ?


Les Etats unis, le Canada et les Etats européens cherchent, en fonction de leur culture, des voix d’avenir pour le système de santé mis en place durant le siècle dernier. En France, l’histoire montre que l’institution hospitalière s’est adaptée en permanence à l’évolution des techniques et des thérapeutiques. L’ère des « bâtisseurs » des années 50 à 70 est révolue. Les années 80 ont vu naître de nouvelles préoccupations gestionnaires en contrepoint de l’évolution des modalités de prise en charge des malades (soins ambulatoires, soins à domicile, activité de jour) et de la nécessaire maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Chacun sait que la gestion repose, au-delà des techniques financières, sur la participation des hommes et des femmes qui travaillent, au sein de l’hôpital, à atténuer la souffrance de ceux qui y séjournent, et sur la qualité des relations sociales et du fonctionnement interne de l’institution. Les années 90 traduisent cette exigence de qualité dans la prestation fournie aux malades et la conviction qu’elle ne peut être satisfaite sans l’implication réelle de tous les personnels dans le fonctionnement de l’institution. Ces nouvelles attentes conduisent à une remise en cause d’un système de relations sociales parfois figé sur une hiérarchie traditionnelle et des modes de communication entre les différents acteurs de l’hôpital. Michel Rocard, Premier ministre, traduisait cette volonté dans un discours prononcé à l’Ecole nationale d’administration le 15 janvier 1991 :
« L’efficacité du service public requiert un fonctionnement impliqué, motivé, qualifié et créatif. Elle porte en elle l’exigence d’une véritable démocratie sur les lieux de travail, celle qui contribue à élaborer la bonne décision économique et sociale.[…] La confiance doit devenir la valeur de base du fonctionnement des services publics ; le principe de base de notre organisation constitutionnelle et administrative, et cela se lit dans tous les textes, est la méfiance. […] C’est la confiance qui permet le développement des responsabilités à tous les niveaux en matière d’exécution comme de décision. […] La gestion des ressources humaines dans l’administration ne peut en appeler aux seules techniques importées de l’entreprise privée. Nous sommes en train d’inventer une autre pratique d’encadrement, une pratique fondée sur la responsabilité publique. »

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