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« Maintenant et à l’avenir, la réalisation de stratégies dépendra plus de l’utilisation des ressources intellectuelles que de la gestion des actifs physiques et financiers .»



Quinn
Or, si l’importance est souvent reconnue sur le papier, la réalité est toute autre. Le discours traduit davantage un souhait qu’une réalité. Le risque pour l’organisation est de perdre la contribution spontanée des individus résultant du contrat implicite qui lie l’employé à l’employeur. Les employés peuvent également devenir sourds et cyniques devant le discours de la direction, celle-ci n’ayant que trop peu informé le personnel. Enfin, la sous performance est un risque majeur résultant bien souvent du peu d’importance donnée au partage des valeurs de l’organisation, au renforcement de l’esprit d’équipe, à la communication sur les aspects des ressources humaines.

En résumé, il convient que tous les membres du personnel, particulièrement ceux qui sont essentiels à la réalisation de la stratégie, donc souvent les agents de terrain qui font face aux malades ou aux fournisseurs de soins, adhèrent à cette stratégie et y contribuent de façon optimale. Pour cela, ils devront apporter leur contribution à la définition de cette stratégie, connaître les attentes à leur égard, être responsabilisés par rapport à ces attentes, posséder les compétences requises pour accomplir pleinement leur mission, bénéficier d’une rétroaction continue leur permettant de s’améliorer, être reconnus pour leur contribution, être appuyés par leur superviseurs et travailler dans un environnement stimulant.

C’est donc le désir et la capacité des dirigeants et des gestionnaires à gérer stratégiquement les ressources humaines qui détermineront véritablement la compétitivité de l’organisation au cours des prochaines années. Ils n’ont pas d’autres choix que de se tourner vers ceux qui vont leur permettre d’atteindre leurs objectifs, de descendre auprès de leurs employés afin de leur faire face et de leur expliquer la destination du voyage et la façon d’y arriver efficacement.



2.2.2. La quête de la performance.
2.2.2.1. Identifier les paramètres de conception de l’organisation pour en améliorer la performance.
Comment peut-on modifier certains paramètres de conception de l’organisation pour en améliorer la performance ?
Toute bureaucratie professionnelle a du mal à innover. Il s’agit d’une structure rigide adaptée à un environnement stable. Le processus de classement inhibe la nouveauté. C’est ainsi que pendant plus de dix ans, le Centre hospitalier de Cognac n’a pu réaliser de projet d’établissement ou même de projet médical. Il a une grande difficulté à se situer favorablement par rapport à un environnement évolutif. Cela a des conséquences internes non négligeables sur la motivation du personnel. Cette situation diffère en milieu universitaire où la recherche pousse les acteurs à développer les actions innovantes et de créativité.

Bousculer le fonctionnement d’une bureaucratie professionnelle, risque de faire tomber dans un contrôle technocratique. Il importe donc de laisser aux opérateurs le contrôle d’un travail complexe. L’organisation en réseau peut aider à répondre à cette nécessaire évolution. Le développement du réseau est une manière d’envisager le développement futur des organisations professionnelles tel que l’hôpital de Cognac. Par exemple, le réseau gérontologique intra et extra hospitalier contribue à l’amélioration de la prise en charge des patients polypathologiques qui sont souvent hospitalisés pour raisons non médicales dans les structures de médecine, voire de chirurgie. Le réseau permet de développer la mission de prévention et d’évaluation, le plus tôt possible, par la coordination des opérateurs multiples intervenant dans la prise en charge des personnes âgées.

Le Centre hospitalier de Cognac cherche la sécurité à la fois dans son avenir d’établissement, et dans les relations individuelles des professionnels. L’évolution vers un type d’organisation innovatrice peut permettre d’assouplir la configuration professionnelle pour trouver de nouvelles solutions. Les centres hospitaliers universitaires, qui évoluent dans des environnements technologiques hautement sophistiqués, répondent parfois à ce type d’évolution mais pas les petites structures de proximité. Dans ce cas, le contrôle est très réduit et il y a beaucoup d’ajustement mutuel. Cela conduit à un diagnostic ouvert et complet qui cherche une solution créative à un problème unique. Il n’existe pas de standard à appliquer et aucun programme type. Cette situation réduit l’autonomie des professionnels en les obligeant à travailler en équipe pluridisciplinaire. Ce nouvel aspect d’amélioration de la performance peut être indiqué dans un Centre hospitalier comme celui de Cognac. Il importe alors d’envisager une évolution des mentalités et des comportements, dans une plus grande relation de confiance quant à l’avenir de la structure hospitalière. Le processus de classement est déductif alors que le processus de création est inductif, ce qui nécessite probablement des ingrédients spécifiques. Le projet d’établissement du centre hospitalier de Cognac aura à se pencher sur ces nouvelles formes de coordination et à mettre en musique les éléments constitutifs d’une structure organisationnelle en réseau.

Par ailleurs, pour agir sur la performance, il importe de déployer les mécanismes pour favoriser une meilleure intégration en tentant de se substituer à ce que faisaient les médecins auparavant. Pour cela, il faut passer d’une intégration inter organisationnelle à une intégration clinique.
Un autre moyen de développer la performance est de responsabiliser les acteurs notamment par le développement des pratiques évaluatives : évaluation des pratiques professionnelles. Cela augmente la réflexion sur la formation initiale et continue des professionnels et le contrôle sur l’organisation professionnelle. Le développement de l’expertise des services qualité, permet aux médecins de produire plus de qualité et crée une dynamique enrichissante pour les processus. Cela se traduit alors par une formalisation habilitante. Dans un article de Neil McINTYRE et Sir Karl POPPER, « The critical attitude in medicine : the need for a new ethics » paru en 1983, un nouveau code d’éthique professionnelle est proposé en dix règles :

  • le savoir transcende la connaissance de n’importe quel individu ;

  • tout le monde est faillible ;

  • l’on doit chercher à éviter les erreurs ;

  • les erreurs existent même dans la meilleure des théories ;

  • pour toutes ces raisons, l’attitude vis-à-vis des erreurs doit changer ;

  • le nouveau principe est d’apprendre des erreurs commises, afin de les éviter dans l’avenir, avant même toute publicité ;

  • l’on doit s’entraîner à être auto critique ;

  • l’on doit reconnaître que si l’auto critique est nécessaire, la critique par un tiers est encore plus nécessaire et précisément quand elle vient d’approches différentes ;

  • si l’on est amené à avoir un regard critique sur les erreurs d’autrui, il importe de se rappeler ses propres erreurs car tout le monde en commet, même les plus grands scientifiques ;

  • la critique rationnelle devrait être précise et clairement identifier les erreurs. Elle devrait en comprendre les raisons et être formulée dans une forme qui autorise sa réfutation. Il ne devrait jamais y avoir d’insinuations, d’assertions, ou juste des évaluations négatives. Elle devrait être impersonnelle car inspirée par la quête de la vérité.

Cette proposition prône le développement de l’audit externe en médecine ou des revues par les pairs (Peer Review). En effet, les médecins assument une responsabilité individuelle dans la prise en charge du malade et ne peuvent que croire fortement en leur pratique. Ils pensent également que l’audit risque de porter atteinte à la relation qu’ils ont avec le patient car celle-ci repose sur la peur du patient et le savoir du médecin, ce qui ne serait plus le cas. Ces arguments méritent d’être considérés et les auteurs pensent que la profession médicale et les patients seront mieux traités si l’évaluation est effectuée avec la pleine coopération de la profession.

En France, le développement de l’evidence based medecine n’est pas encore poussé, surtout dans les petites structures de proximité. La mise en place du processus d’accréditation des structures de santé va permettre de généraliser ce type de démarche : tout bon médecin doit connaître les bonnes évidences et toute équipe clinique doit connaître les bonnes pratiques sur son domaine et tenter de les appliquer. A Cognac, certains services sont moteurs dans le respect des bonnes pratiques comme l’unité culinaire de production qui développe les méthodes de type H.A.C.C.P. Mais d’autres restent à la traîne comme la pharmacie, pourtant richement dotée en référentiels : guide des bonnes pratiques de distribution du médicament ; recommandations sur la stérilisation ; pharmacovigilance.

Enfin, l’intégration des consommateurs ou des clients dans le processus de production des organisations professionnelles semble être une voie d’avenir pour améliorer la qualité et la performance du système. Les actions de prévention seront ainsi favorisées et la confiance améliorée. Le but ultime est de passer d’une structure autonome et/ou hétéronome à une structure conjointe où il existe une participation égale et des responsabilités collégiales des gestionnaires et des professionnels.
Par ailleurs, la structure organisationnelle doit évoluer pour intégrer le concept de gestion de la qualité. Pour atteindre cet objectif, et s’adapter au contrôle externe représenté par l’accréditation, l’hôpital peut pendant une période donnée choisir une forme d’organisation plus innovante que la configuration professionnelle qui est son mode de référence, selon la classification de Mintzberg. Aussi, les dimensions structurelles les plus susceptibles d’évoluer sont la fonction support et la technostructure.

La fonction support, car le rôle de conseil et d’expertise joué par les référents qualité des hôpitaux ou les directions chargées de la qualité tend à se développer de plus en plus au gré des besoins protéiformes des services et des professionnels. En effet, cette évolution peut être une évolution pertinente de l’organigramme souvent mis en place au lancement dans la démarche d’accréditation des hôpitaux. Elle correspond à une démarche plus souple et pragmatique. L’organisation professionnelle évolue alors vers une forme d’organisation innovante favorisant le développement d’équipes pluridisciplinaires d’experts qui réalisent la coordination à l’intérieur et entre elles au moyen de l’ajustement mutuel.

La technostructure est également une dimension structurelle qui risque d’évoluer dans la mesure où il existe la volonté de renforcer les standards internes par les références de l’accréditation. Le risque à éviter est de plaquer un référentiel externe à la réalité hospitalière, source de dysfonctionnements post accréditation et de démotivation des équipes.

Ainsi, le processus d’accréditation est une extension du modèle du développement organisationnel, un modèle centré sur l’efficience.
Comment la fonction ressources humaines doit elle évoluer pour tenir compte des changements incessants des organisations ?
Plusieurs auteurs se sont penchés sur cette question. Elle mérite que l’on s’y attarde. Dans un article paru en 1998 sur le management stratégique des ressources humaines au 21ème siècle, David P. Lepak et Scott A. Snell décrivent l’importance de penser un nouveau modèle virtuel de la fonction ressources humaines. Les pressions externes comme la globalisation, la diversité, les nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC), le capital intellectuel, poussent les organisations à se faire concurrence non plus sur les produits ou les marchés mais davantage sur les compétences, les relations partenariales et les nouvelles idées. La fonction RH doit aider les organisations à se structurer pour être plus compétitives ou performantes. Elle doit traiter de tout, n’importe quand et partout. Pour ce faire, la fonction RH assume quatre rôles stratégiques :

  • accroître l’efficacité,

  • développer la flexibilité,

  • cibler la stratégie,

  • exercer une fonction support orientée sur la réponse aux besoins des « clients ».


Les auteurs proposent de dessiner une nouvelle carte des RH virtuelles en soulignant le rôle fondamental joué par les technologies de l’information (IT). Les technologies de l’information ont un rôle opérationnel, relationnel et de transformation dans le domaine des RH. Dans le mesure où l’organisation travaille en réseau interne et externe, la coordination et l’intégration des activités RH sont incontournables. Cela repousse les frontières habituelles des RH.

Ils proposent également un modèle pour dessiner cette carte des RH avec deux critères d’analyse permettent de classer par priorité les activités RH et leur éventuelle externalisation :

  • La valeur de l’activité : combien le client11 souhaite-t-il mettre pour se procurer le service, c’est-à-dire le degré de satisfaction des clients, en intégrant le rapport aux coûts de l’activité.

  • L’originalité ou le caractère exceptionnel de l’activité.


Les DRH seront donc amenés à développer leur maîtrise des technologies de l’information et du travail en réseau interne et externe pour permettre à la fonction RH de remplir son rôle stratégique. L’ouverture vers des domaines différents aide à penser les RH comme valeur ajoutée à la performance d’une organisation. Enfin, une liste des bonnes pratiques répondant à une stratégie donnée peut être envisagée pour faciliter la qualité de la fonction RH dans un contexte de ressources limitées.

2.2.2.2. Les facteurs R.H. favorables à la bonne implantation de la démarche.
Quels sont les facteurs spécifiques au domaine des ressources humaines qui sont de nature à favoriser la bonne implantation d’une démarche d’amélioration de la qualité ?
Plusieurs facteurs propres aux ressources humaines facilitent l’implantation des démarches d’amélioration de la qualité, par le positionnement favorable des employés vis-à-vis du T.Q.M. (total quality management). C’est ce que Paul Edwards, Margaret Collinson et Chris Rees ont tenté d’expliquer dans une étude parue en 1998 dans Organization Studies, intitulé « The determinants of employee responses to total quality management : six case studies ». Après avoir comparé six organisations dont un hôpital - « South Warwickshire general hospitals NHS trust » - les auteurs notent les déterminants qui favorisent la bonne implantation d’une démarche qualité chez les employés.


  1. Un environnement structuré. Le management par la qualité aide à structurer la force de travail, ce qui est apprécié des agents. Ceux-ci préfèrent en effet un environnement organisé et discipliné plus que le chaos. Cette thèse est soutenue par Leidner en 1993 et par Baldamus dès 1961 – Thèse du travailleur discipliné. Un environnement de travail contrôlé est favorable à une vision positive de la qualité par l’ensemble des personnels, surtout dans un environnement où le stress est important, comme dans le milieu de la santé. Cette vision positive partagée est un prérequis à la bonne implantation d’une logique de T.Q.M..

  2. La sécurité de l’emploi. Il est démontré qu’un environnement où la sécurité de l’emploi est assurée permet d’envisager favorablement l’implantation d’un programme d’amélioration de la qualité. Si l’on se réfère à la pyramide de Maslow, le besoin de sécurité doit être satisfait avant que d’exprimer le besoin d’accomplissement, à travers notamment l’investissement dans des actions de type qualité.

  3. Les relations avec les partenaires sociaux. Ces relations doivent être coopérantes avec les partenaires sociaux pour favoriser la compréhension puis la participation des acteurs sociaux aux démarches sur la qualité. Le dialogue social est en effet un facteur important d’évaluation, traduit dans les référentiels par le concept de climat social. Une relation de confiance est donc à rechercher pour établir cette coopération ouverte et constructive.

  4. Le rôle prépondérant de la formation. L’effort des ressources humaines doit être centré sur la formation. Cet élément occupe une place centrale dans l’accompagnement des actions qualité et d’une manière générale, dans le processus de management. Il n’est donc pas étonnant de le trouver cité parmi les facteurs favorisant le succès du T.Q.M.

  5. L’importance du contexte. En dépit des quatorze règles de Deming qui donnent la conduite à tenir en matière de réalisation d’une démarche d’amélioration de la qualité, la pratique montre qu’il n’y a pas de recette magique pour le succès de ce type de démarche et que la prise en compte du contexte importe plus que tout autre élément. Plaquer à des réalités différentes les mêmes cadres d’analyse sans chercher à adapter les outils serait la première cause d’échec d’une démarche d’amélioration de la qualité, aussi excellent soit le programme qualité des RH.


Les expériences relatées par R. Krishnan, A.B. Shani, F.M. Grant, R. Baer en 1993, montrent que trois séries de problèmes se rencontrent dans la formulation et l’implantation de Q.M.P.s :

  • la confusion par le personnel, entre les buts des actions multiples lancées sans clarté ni consistance : pour éviter cela, il importe de définir clairement la qualité en interne. Les organisations choisissent ensuite la façon de manager ce mouvement : soit de haut en bas comme chez SAAB, Ericsson Telecom, Motorola, Xerox et Ford ; soit de bas en haut comme chez IBM (Rochester) ou Westinghouse (Nuclear Fuel Rod Division).




  • les difficultés à traduire les politiques qualité en indicateurs quantitatifs, à structurer la fonction qualité, à communiquer, à déployer la formation du niveau organisationnel au niveau individuel. Le besoin de dessiner une structure adaptée au contexte de l’organisation apporte des réponses variées à la question de l’entité à mettre en place pour gérer la qualité : les uns optent pour une cellule d’apprentissage parallèle aux autres directions, risquant les enjeux de pouvoir et à terme les conflits ; les autres préfèrent utiliser la structure existante aboutissant souvent à la nomination d’un directeur qualité, intermédiaire et coordonnateur des démarches qualité dans l’organisation ; les derniers choisissent une approche séquentielle, en mettant en œuvre les objectifs prioritaires les uns après les autres. Dans tous les cas, le rôle du processus d’incrémentation est déterminant pour la réussite des démarches qualité. La plupart des Prix Malcom Baldrige délivrés le sont à des divisions ou des services particuliers d’entreprises et non à toute la compagnie. Cela tend à prouver que les programmes qualité les plus larges et les plus ambitieux risquent d’être ingérables. Motorola par exemple, qui est l’une des premières compagnies à avoir gagné le Prix Baldrige à structuré ses programmes qualité autour de buts bien définis et a construit une approche par bloc. Elle a déployé des efforts pour institutionnaliser les pratiques et les techniques qui contribuent le plus à améliorer la performance en les intégrant dans l’infrastructure. Par ailleurs, les auteurs rappellent l’importance de la vision centrée sur le client, interne et externe ainsi que de la formation.




  • le problème pour l’organisation de poursuivre plusieurs axes de développement en même temps, et notamment celui d’un projet de restructuration. Ce point est intéressant à étudier dans le contexte du Centre hospitalier de Cognac, puisque le projet de restructuration occupe la première place dans les préoccupations des managers et des employés. Les auteurs montrent que pour favoriser l’empowerment – donner aux employés le pouvoir de faire évoluer leurs tâches en améliorant la qualité sans le consentement systématique du management – il est préférable que l’environnement de travail soit sécurisé. Le tableau suivant décrit les oppositions entre les caractéristiques d’un processus de restructuration et celles du management par la qualité.




Restructuration versus Management qualité




Restructuration

Management qualité

Buts stratégiques

Réduction des coûts

Redéfinition du portefeuille d’affaires

Supprimer les activités les moins rentables

Elaguer les tâches administratives inutiles

Développer la performance du produit/service.

Accroître la satisfaction des clients.

Enrichissement du travail.

Importance du changement

Radical

Incrémental, but cumulatif

Echelle de temps

Court. En général moins de trois ans.

Long. Habituellement cinq ans ou plus. Quelque fois, en processus continuel et perpétuel.

Initialisation

Haut management.

Habituellement haut management, mais quelque fois encadrement intermédiaire.

Implications de l’autorité

L’implémentation requiert un pouvoir concentré, et un contrôle hiérarchique.

L’implémentation requiert un large processus de décision, une autorité diffuse, et des gestionnaires agissant plus comme des entraîneurs et des consultants que des contrôleurs.

Impact sur la culture

Conduit à une compétition interne, défiance, individualisme et agressivité.

Conduit à créer un environnement interne « support » et collaborant, dans lequel les buts individuels s’alignent sur les buts organisationnels.


En résumé, les efforts d’une équipe qui veut changer la culture pour construire une culture d’ouverture, de confiance et d’empowerment, sont inutiles quand ils se conjuguent avec une restructuration qui supprime des unités et diminue le personnel de 3000 à 380 comme ce qui s’est passé chez British Petroleum par exemple.
Par ailleurs, les auteurs pointent trois questions pour favoriser le succès d’un programme de management de la qualité (Q.M.Ps) :


  1. Le Q.M.P. est-il approprié ? Les Q.M.Ps sont efficaces si l’organisation à une position stratégique assez stable et souhaite accroître son positionnement compétitif, au moyen d’une amélioration à long terme de sa performance et de la satisfaction de ses clients. Les restructurations semblent donc être un frein aux déploiements des démarches d’amélioration de la qualité. Cependant, l’expérience peut également montrer que cela peut aider à relancer la dynamique de projet, après clarification des principaux axes stratégiques de l’établissement. Le Conseil québécois d’agrément s’autorise par exemple à évaluer des structures qui sont en cours de restructuration.

  2. Quels buts, quels programmes ? La clarté des buts de l’organisation est le fondement d’un Q.M.P. : conséquents, subdivisés en objectifs secondaires et classés par ordre de priorité. Le consensus doit exister sur la poursuite des buts pour éviter la

confusion de programmes simultanés et multiples. ex. ISO 9000, certifications, inspections, enquêtes, sondages… La méthode de gestion de projet est ici un outil qui permet d’aider à clarifier les buts et les programmes.

  1. Comment les Q.M.P.s devraient-ils être implantés ? Beaucoup de problèmes proviennent de défauts de conception. Les objectifs doivent être ciblés dans un temps limité et mesurables de manière à permettre l’appropriation des résultats. Là encore, le temps de la réflexion est une condition de succès.



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