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Deuxième partie : HRM et T.Q.M. : mise en œuvre du méta modèle décliné en PAQ dans un pôle de proximité en projet de restructuration lourde.



« Vous devez être ce que vous voulez voir arriver »

Ghandi

2-1 – De l’analyse stratégique à l’analyse de l’intervention : modèle opérationnel déployé au Centre hospitalier de Cognac.



2.1.1. Contexte sanitaire du cognaçais.

Dans les économies occidentales, il est d’usage de considérer la performance de l’entreprise et sa survie comme indissociables. Tel n’est pas le cas pour le domaine hospitalier où certains hôpitaux survivent en dépit d’une piètre performance. Le soutien externe de l’Etat, d’un système de financement reposant sur la sécurité sociale, contribue à cet état de fait. C’est ce que Meyer & Zucker (1989) appellent la situation de défaillance continue reposant sur un double constat : la mortalité organisationnelle décline avec l’âge et la performance ne s’améliore pas avec le temps. L’existence d’entreprises en défaillance continue est en partie tributaire de la conjoncture économique. Ainsi, les années 70-80 ont favorisé l’ère des directeurs d’hôpitaux bâtisseurs grâce à une conjoncture économique favorable et au bon état des ressources disponibles. Dans les années 1990, le contexte de décroissance et de restructuration des entreprises a contribué à la rationalisation des choix budgétaires ayant des répercussions sur le système de santé en terme de survie des hôpitaux, aux ressources détériorées. C’est cette détérioration à la fois des ressources tant humaines et matérielles que financières, et de la demande qui est à l’origine du changement de stratégie de l’hôpital et de la clinique de Cognac. En effet, situés entre Saintes et Angoulême, deux pôles ancrés dans des bassins de population plus importants en taille et en quantité que le bassin de cognac et bénéficiant d’établissements hospitaliers restructurés ou en passe de l’être, les structures de santé du cognaçais n’ont d’autres choix que de s’allier pour survivre à long terme pour prévenir la fuite de « patientèle » prévisible vers les hôpitaux plus performants. Pour un bassin de population d’au plus 40 000 habitants, la ville de Cognac comporte deux structures hospitalières accueillant toute l’activité de court séjour en chirurgie, médecine et gynécologie-obstétrique. La situation de détérioration de la demande potentielle les incite à se regrouper autour d’un nouvel enjeu, celui de la survie des deux organisations. La détérioration des ressources qui a trait aux difficultés internes de fonctionnement, entraîne généralement une situation d’inertie organisationnelle. Par conséquent, la situation de défaillance renforce les comportements routiniers de l’hôpital. Par exemple, lorsqu’il s’agit de prendre une décision clé pour l’organisation, certains dispositifs de fonctionnement se mettent en place : procédures de réunions, absence de débats réels, jeux d’alliances et de pouvoirs informels, etc. Les gestionnaires ont tendance à reproduire les actions et les décisions retenues dans le passé. Le Centre hospitalier de Cognac se trouvait dans cette situation et le Directeur de l’ARH n’avait devant lui qu’un nombre réduit de choix stratégiques possibles. Cela remet en cause le rôle du management, car il est des situations où les gestionnaires peuvent difficilement enrayer les contraintes économiques et organisationnelles auxquelles ils font face.


Par conséquent, pour « renverser la vapeur », il fallait recourir à des options radicales de changement. Dans le cas des entreprise privées, quatre options stratégiques peuvent être utilisées : l’innovation organisationnelle, le renouvellement des ressources, l’externalisation de l’emploi et la privatisation. Dans le cas des entreprises publiques, l’option politique est à prendre en compte. Le choix fait par le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du Poitou Charentes relayé par le nouveau directeur du Centre hospitalier de Cognac est celui du changement radical par rapprochement des deux structures hospitalières sur un même site, pour un bassin de vie donné, reconnu au plan de l’organisation sanitaire régionale, dans le but de remplir l’ensemble des missions de service public et de santé de la population. Le Centre hospitalier de Cognac est aujourd’hui en plein projet de restructuration mais encore sans projet d’établissement approuvé par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (A.R.H.). L’état architectural des deux structures nécessite une restructuration lourde. La clinique a de son côté obtenu l’accord de l’ARH pour la reconstruction d’une entité chirurgicale neuve à la sortie de la ville, et l’hôpital est en attente d’acceptation d’un projet de reconstruction, mitoyen de la nouvelle clinique. Dans la transaction, la clinique effectuerait l’intégralité de l’activité chirurgicale du bassin cognaçais, par concession de service public des lits de chirurgie de l’hôpital (24 lits et places). De son côté, l’hôpital effectuerait l’intégralité des activités de médecine et de gynécologie-obstétrique du bassin de population, y compris l’activité d’urgence. Il conserverait un secteur hébergeant des personnes âgées dépendantes.
2.1.2. Présentation de la structure organisationnelle du Centre Hospitalier de Cognac, selon la classification de Henry Mintzberg.
Le Centre hospitalier de Cognac est en hôpital de proximité de 361 lits dont 40 lits de soins de suite et 152 lits d’hébergement pour personnes âgées. Il a 500 ETP de personnel non médical et 39 ETP de personnel médical, tous statuts confondus. Il est dans une zone d’attraction rurbaine de 40 000 habitants, à proximité d’un autre département. Ses missions sont celles incombant au service public hospitalier, avec une orientation polyvalente puisque les services de médecine n’ont aucune spécialité et les services de chirurgie répondent aux problèmes chirurgicaux orthopédiques et viscéraux. Il dispose d’une unité de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences associée à un service mobile d’urgence. La maternité réalise 500 accouchements tous les ans.

La configuration dominante à laquelle correspond le Centre hospitalier de Cognac est l’organisation professionnelle ou bureaucratie professionnelle selon la classification d’Henry Minstzberg. Selon cette grille d’analyse, il est possible de classer le Centre hospitalier de Cognac dans la catégorie des bureaucraties professionnelles parce qu’il comporte les éléments suivants :

  • un sommet stratégique limité ;

  • une petite ligne hiérarchique ;

  • un centre opérationnel prédominant avec une multiplication d’unités et de services de soins de taille plus ou moins grandes : petites unités de soins en médecine, chirurgie et maternité ; unités plus grandes en soins de suite et de réadaptation ou dans le secteur hébergeant des personnes âgées ;

  • une technostructure où il y a peu de contrôle administratif ;

  • une fonction de support logistique importante pour aider les professionnels hospitaliers à maintenir leur niveau de qualifications et de pratiques : fonctions blanchisserie, unité culinaire de production, services techniques, services intérieurs, jardins ;

  • une idéologie raisonnable.


Un double constat appuie cette catégorisation :


  • L’existence d’un système démocratique interne à l’organisation.

Le Centre hospitalier de Cognac est un établissement public de santé où exercent des professionnels agissant au niveau du centre opérationnel de l’organisation. Il y a une complète décentralisation verticale et horizontale du pouvoir au centre opérationnel, dominé par des opérateurs qualifiés : chirurgiens, anesthésistes, médecins, radiologues, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes, aides-soignants… L’équipe d’encadrement intermédiaire est restreinte à l’essentiel, sans réel pouvoir d’organisation ou de décision. L’équipe de direction est constituée de cinq cadres, chacun responsable d’un secteur d’activité : finances, ressources humaines, logistique et technique, soins infirmiers. Le président de la Commission médicale d’établissement exerce un rôle diplomatique au niveau de la gestion interne des relations entre les médecins et la direction. Il n’intervient pas dans les processus de soins dans les unités et services hospitaliers. Il s’agit donc d’une structure légère de direction et d’administration, qui n’interfère pas dans la gestion des centres opérationnels. Cette démocratie dispose d’un mode de coordination par standardisation du savoir et des qualifications. La formation des professionnels de santé, médecins, infirmières, se fait sur de nombreuses années avec un apprentissage s’étalant sur une période plus longue encore. Le centre hospitalier de Cognac recrute ce type de professionnels et vérifie l’adéquation entre la formation initiale et continue et les missions du service. Il n’existe pas de mode de coordination par supervision directe ni par ajustement mutuel, au sein des centres opérationnels. Les professionnels utilisent un processus de classement qui se définit comme un répertoire de programmes standards appliqués à des situations connues. La fonction diagnostique utilisée par les professionnels, vise à associer un cas prédéterminé à un programme standard.

  • Une autonomie dans le processus de prise de décision.

L’hôpital de Cognac évolue dans un environnement complexe mais déstabilisé depuis peu. Le niveau de complexité et de stabilité dépend de l’approche macro ou micro que l’on peut avoir. Le niveau macro est celui de la planification sanitaire et de l’évolution technologique. La planification sanitaire classe l’hôpital de Cognac en pôle de proximité, ce qui le pérennise. Les services cliniques sont généralistes et ne nécessitent pas l’utilisation de haute technologie mis à par le scanner. Le niveau micro est celui du service personnalisé qui n’est pas conditionné par un système technique fantaisiste. Le jugement des médecins est individuel et il y a une démarcation nette entre les zones de contrôle professionnelles et les zones de contrôle administratives. Ils agissent donc en toute autonomie dans leur pratique. Les infirmières et les personnels para médicaux ont un comportement plus hétéronome c’est-à-dire plus dépendant de la hiérarchie administrative de l’hôpital. Ce phénomène se vérifie grandement au Centre hospitalier de Cognac, qui avait gardé jusqu’il y a peu, un mode de management très hiérarchique avec un directeur qui, longtemps dans la fonction, avait mis en place son pouvoir à partir des systèmes d’autorité sur l’encadrement infirmier. Cela lui permettait de maîtriser un certain nombre d’informations. L’idéal pour une organisation professionnelle est de combiner les deux approches dans une approche conjointe des niveaux micro et macro, afin de respecter l’autonomie professionnelle tout en tenant compte des priorités institutionnelles de l’établissement. La prise de décision peut se faire alors par choix collectif alliant les professionnels aux administrateurs (politique de recrutement, promotion professionnelle, budget). Le processus de prise de décision devient alors collégial.
Cependant, d’autres caractéristiques s’écartent de la bureaucratie professionnelle :


  • L’existence d’une oligarchie hiérarchique mécaniste des services qui apportent le support logistique au centre opérationnel. Il s’agit d’une enclave de nature mécaniste à l’intérieur de la configuration professionnelle. Il y a donc un risque d’accroître les aspects mécanistes de l’hôpital, ce qui est en contradiction évidente avec les buts et les modes d’équilibre généraux d’une bureaucratie professionnelle.

  • Le développement du syndicalisme est certain à Cognac. Bien qu’il soit nécessaire, cela peut générer le risque de brouiller les relations entre le centre opérationnel et la structure administrative, ou d’accroître les difficultés de relations.

  • L’existence de conflits, car l’hôpital manque de toute forme de mécanisme de coordination évident pour tous les cas non traités dans le cadre du processus de classement. Par exemple, les comités de coordination ou les groupes de résolution de problèmes sont très difficiles à mettre en place. En effet, si le processus de classement permet de résoudre les problèmes et les contradictions des prises de décision, il ne permet pas de gérer les autres processus de décision. Cela entraîne une dissipation d’énergie et de temps pour l’organisation, ce qui a un coût.

  • Le problème de la mobilisation des professionnels par rapport à un projet de service ou individuel : on remarque certaines impuissances face aux professionnels non consciencieux ou incompétents. Le processus de classement peut inhiber la nouveauté et limiter la motivation du personnel. Le système d’évaluation du personnel de l’hôpital ne compense pas ce phénomène car il n’introduit pas réellement de critères d’intéressement soit matériels, soit immatériels. Les médecins ne sont pas non plus évalués et bénéficient d’un statut très protecteur qui empêche la sanction.


La bureaucratie professionnelle est toutefois susceptible d’évoluer, notamment pour intégrer l’impact de l’introduction de démarches d’amélioration continue de la qualité ou de l’accréditation. La structure organisationnelle sera ainsi modifiée en fonction de la réponse donnée par chaque hôpital lors de la mise en place de ce processus d’évaluation externe et interne.
2.1.3. Situation des ressources humaines dans le processus d’affaires.
Après avoir qualifié le contexte global du Centre hospitalier de Cognac, il importe de situer le domaines des ressources humaines dans l’organisation.
Le Centre hospitalier est en pleine restructuration et sans projet d’établissement. Comment allier la gestion du projet d’établissement à l’approche de management par la qualité ? Auparavant, la direction des ressources humaines n’avait aucune existence propre. En 2000, le nouveau directeur constitue un organigramme aux responsabilités clairement identifiées entre les cadres de direction, d’où il émerge la volonté de créer une Direction des ressources humaines dotées des compétences adéquates. Le développement des actions qualité relève de trois direction, outre la direction d’établissement :

  • la Direction du service de soins infirmiers ;

  • la Direction des ressources humaines ;

  • la Direction des services économiques et des travaux.


Le choix est fait par le nouveau directeur des ressources humaines de développer une approche T.Q.M. au sein de la DRH, sur son champ d’activité, dans le cadre de l’élaboration du projet social en gestation.
Pour situer les ressources humaines dans l’hôpital, l’organisation peut être schématisée selon le processus d’affaires (Mapping the Business Process) ce qui correspond en quelques sortes à une carte géographique. Un schéma dit de premier niveau montre les relations entre l’environnement externe de l’organisation (clients, concurrence, actionnaires, environnement…) ses partenaires en amont (PAM) et en aval (PAV) et tous les départements de l’organisation (production, marketing, finances, ingénierie, personnel..).

De ce schéma, on peut passer à un deuxième niveau, où le contenu de chaque case est détaillé.

La gestion des ressources humaines comprend les processus d’embauchage, de formation et de développement, de rémunération, de santé et de sécurité, d’amélioration des conditions de travail ; qui représentent un deuxième niveau.
Chacun des processus comprend à son tour un certain nombre d’activités : l’embauchage comprend le recrutement, la sélection, le placement et la probation (niveau 3). Le recrutement comprend un certain nombre de tâches : la sollicitation interne et externe, le traitement des candidatures non sollicitées… qui représentent un quatrième niveau, et ainsi de suite.
Le fait de schématiser le processus d’affaires permet à chaque département de l’organisation de voir, concrètement, ses relations avec le client, les partenaires externes, ainsi qu’avec ses partenaires internes. On peut alors voir la chaîne de la qualité totale que certains appellent la boucle ou la spirale de la qualité (Juran). Chaque département au sein de l’organisation, à part le fait qu’il doit être capable de décrire son ou ses processus, doit aussi être capable de les situer dans le processus d’affaires ou processus global de l’organisation. on pourra identifier les points dans le processus d’affaires qui influencent positivement ou négativement les performances de l’organisation mesurées par ses résultats externes (rendement sur capital investi, degré de satisfaction des clients, évolution de la part de marché, réactions de la concurrence, effets sur l’environnement…).
Cet exercice a aussi l’avantage d’être un outil de mobilisation et de renforcement, quand le processus d’affaires est affiché, car chaque département et personne se retrouve dans ce schéma et réalise sa contribution aux performances de l’organisation.
Le schéma suivant tente de montrer la cartographie générale du processus d’affaires du Centre hospitalier de Cognac.

Processus d’affaires de l’hôpital de Cognac.

Environnement

ARH-Sécurité sociale (rendement)

Concurrents




Gouvernements

Clients/Patients

QVALITE+DAC




PAV

Niveau 2


Transporteurs


Distributeurs


Accueil

Téléphone, fax,

Journal

Circulaires

Rencontres…


Niveau 1


Communications





Acquisition

Réception

Magasins

Distribution

Transport, surplus d’actif


Stratégie/Relations publiques

E

C

O

N

O

M

A

T
A

C

H

A

T

S

Utés
S

O

I

N

S



P

E

R

S

S

O

N

N

E

L




Embauchage

Rémunération

Santé-sécurité

Formation

Développement

Mobilisation… N 3





P.

T

E

C

H

N.






Financement

Placements

Investissements

Comptes-clients///

Fournisseurs

Faturation

Politiques







Finances

Projet









PAM


Projet :

Projet médical

Projet social

Projet de soins infirmiers

Projet de management


Fournisseurs



Institutions financières

Ecoles/Universités/

ANPE/D°travail


2.1.4. Logique et structuration des programmes d’amélioration de la qualité en ressources humaines au Centre hospitalier de Cognac : management participatif et gestion de projet, leviers méthodologiques de la gestion du changement.
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