Université de Montréal Marie-catherine escolan université de technologie de Compiègne


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1.3 – Quel choix de référentiel pour les ressources humaines ?



Quelle synthèse peut on faire suite à l’analyse des huit référentiels présentés ? Comment dégager les ressemblances et les dissemblances ? Peut on bâtir un socle commun sur lequel appuyer une démarche qualité à l’hôpital ? Y a-t-il une spécificité aux ressources humaines par rapport aux autres secteurs dans le cadre d’un programme d’amélioration de la qualité ? Y a-t-il concurrence et devrait-il y avoir un effort de coordination entre les différents organismes d’agrément ? Ou bien, le respect d’une certaine diversité est il nécessaire pour tenir compte de chaque contexte particulier et de la culture de chaque organisation ? Toutes ces questions seront abordées dans le point suivant.
1.3.1. Points communs et points de divergence.
Sans vouloir être exhaustif, on note plusieurs points communs à l’ensemble des référentiels.


  • Des référentiels qui ancrent tous les ressources humaines et l’amélioration continue de la qualité au cœur de leur dynamique évaluative.

  • Une même évolution historique traduit le souci d’intégrer dans la notion de qualité des éléments nouveaux incluant une vision plus globale de l’organisation et une préoccupation alliant options stratégiques, management des ressources, maîtrise des processus et pratique extensive de l’évaluation des résultats. En effet, le XXème siècle a vu une évolution considérable de l’approche qualité dans les organisations, de l’inspection à la qualité totale. Les référentiels se sont adaptés en conséquence.


Le tableau suivant synthétise cette évolution dans le temps :
Evolution de la qualité, d’hier à aujourd’hui.


Avant évolution

Après évolution

La qualité était :

Une préoccupation technique

Une question de détection et de correction

Pilotée par des spécialistes

Affaire de quelques personnes

Limitée au département de production
Une préoccupation des entreprises industrielles

La qualité est :

Une affaire de gestion

Une question de prévention et d’amélioration

Pilotée par la Direction

Affaire de tous dans l’organisation

Tous les départements de l’organisme sont concernés

L’affaire de toutes les entreprises/organisations, y compris des hôpitaux.



  • L’ensemble de ces référentiels et standards portent sur l’évaluation d’un système en tant que processus ou action, et non sur l’évaluation de résultats. Cela ne garantit pas la qualité des soins donnés in fine au patient. Cette remarque est érigée en critique par certains auteurs comme Robert H. Schaffer et Harvey A. Thomson. Pour eux, « les améliorations orientées résultats font l’économie des interminables rituels préparatoires et se donnent pour objectifs des gains réalisables en peu de mois. » Ils prônent donc des améliorations orientées résultats et non action, comme c’est le cas dans l’option choisie par les référentiels cités. L’évolution à terme devrait passer d’une évaluation des actions à une évaluation des résultats. Plusieurs référentiels soulignent l’importance des résultats dans l’approche qualité. Plus précisément, si les programmes orientés action et ceux qui privilégient les résultats ont en commun certaines méthodologies pour aborder le changement, ils différent très fortement sur d’autres points. Les partisans du développement des démarches de qualité totale optent pour une approche plus nuancée. Pour J. Kelada par exemple, les normes ISO présentent certains avantages : dans certains cas elles peuvent sensibiliser et mobiliser employés et clients à l’importance de la qualité et jettent concrètement les bases d’un système qualité, formel et concret, pour la réaliser. Cependant, la prudence est de rigueur. Certes, une société civilisée ne peut exister sans lois et règlements, sans code pénal ou criminel, par exemple. Mais, un tel code n’élimine pas le crime ! c’est un outil indispensable pour l’enrayer, le réduire, le contrôler, mais il ne peut l’empêcher. D’ailleurs, les criminels astucieux s’organisent et créent leur propre code qu’ils respectent rigoureusement. Ceci s’applique aussi à un système qualité conçu et mis en œuvre suivant l’une des normes ISO 9000. Un tel système ne garantit aucunement la qualité. Il donne l’assurance à un client que le fournisseur qui a un tel système peut, s’il en suit les procédures rigoureusement, concevoir, produire et livrer des produits conformes à certaines spécifications ou exigences. La certification ISO 9000 est comme un permis de conduire. Il indique que son détenteur connaît le code de la route et est capable de conduire un véhicule automobile. Ce permis ne garantit en aucun cas que le conducteur respectera le code de la route, ne brûlera pas un feu rouge ou qu’il ne roulera pas à gauche.




  • Un ensemble de référents et de valeurs sont communs sur la qualité globale : la pertinence, la cohérence, l’à-propos, l’efficacité, l’efficience, le maintien, le rendement et l’impact.




  • Une méthode d’évaluation qui contient beaucoup de points communs, en dépit de particularités liées à l’histoire et à la culture de chaque organisme d’agrément. On trouve notamment les aspects suivants :

  • Pratique de l’audit externe et de l’auto évaluation ;

  • Constitution d’équipes pluridisciplinaires ;

  • Formation de visiteurs ;

  • Existence d’un référentiel systématique, formalisé et faisant l’objet d’une cotation ;

  • Obligation de planification de la visite et d’un cadre d’intervention formalisé ;

  • Recrutement, formation et supervision des évaluateurs ;

  • Procédure d’agrément formel des établissements ou de reconnaissance par un prix ;

  • Promotion du système d’agrément des établissements et formation des utilisateurs du système ;

  • Analyse des résultats obtenus par les établissements et publication des principaux constats ;

  • Révision et amélioration du système d’agrément.




  • Des objectifs et des missions proches  comme : évaluer, agréer, aider à améliorer, promouvoir le système.


Plusieurs points de divergences existent entre les référentiels.


  • Des structures de référentiels différentes traduites dans les énoncés : chapitres, section de normes, critères, exigences,…




  • Une variation dans :

  • le cycle d’agrément qui peut être annuel ou pluriannuel.

  • le caractère obligatoire ou facultatif (volontariat) de l’engagement dans le procédure d’accréditation.

  • les critères de cotation.

  • la densité des exigences.

  • certaines missions plus développées dans certains organismes comme la formation des acteurs de terrain (CCASS) ou l’édition de normes professionnelles (ANAES) .




  • Une approche évaluative différente : par exemple, un recueil d’informations avant / après qui différencie certaines démarches comme celle du CQAESS. Celui ci procède par enquêtes de satisfaction avant et après les visites évaluatives, chaque organisation faisant l’objet de questionnaires adaptés à son contexte. Cette approche mérite d’être soulignée car elle dépasse le simple recueil d’informations sur site généralement entrepris par les autres organismes d’agrément.




  • Les organismes d’outre atlantique se font agréer eux mêmes par un organisme extérieur.


Les principales caractéristiques des référentiels d’excellence débouchent sur un socle commun constituant un cadre de travail pour la conception et la réalisation d’une démarche d’amélioration de la qualité.
1.3.2. Un socle commun : la pyramide qualité.
Les systèmes de normalisation ou d’accréditation, comme tous les concepts, approches, démarches et outils doivent donc s’inscrire dans une approche plus globale et s’intégrer aux composantes de celle-ci. Il s’agit d’un bon point de départ, permettant à l’organisation de jeter les bases d’un système plus large ayant une orientation qualité totale qui permettra de réaliser, à moyen et à long terme, les trois objectifs de la triade : une qualité de rendement pour les actionnaires ; une qualité de produits et de services pour les clients et une qualité de vie pour les employés et les dirigeants.

De ces référentiels et prix, on se doit de passer à la gestion de la qualité totale pour être compétitif et devenir une organisation de classe mondiale, c’est-à-dire capable de distribuer ses produits – biens et services – partout dans le monde, ou contrer la concurrence internationale sur un marché local. Si ce stade n’est atteint que par les hôpitaux de taille universitaire, il doit inspirer la réflexion sur le sens du développement des programmes d’amélioration de la qualité pour l’ensemble du système hospitalier. A terme, des arrangements de reconnaissance mutuelle entre les systèmes nationaux de certification des systèmes qualité se concrétiseront au niveau mondial et seuls les organismes faisant partie de ces arrangements pourront survivre en tant que fournisseurs de services dans ce domaine.

L’ensemble de ces référentiels s’oriente peu ou prou vers une logique ciblée sur une approche systémique de l’organisation, incluant un socle commun, une prise en compte du contexte et une démarche d’amélioration continue. Le progrès agit ici par incrémentation et s’inscrit dans le long terme.

Tous les référentiels montrent la nécessité de s’appuyer sur une démarche cohérente alliant, la stratégie, le management des ressources, la maîtrise des processus et l’évaluation des résultats. On remarque en effet, l’existence d’une cohérence entre trois niveaux stratégiques reliés entre eux par la dynamique évaluative. Ce cadre conceptuel peut être représenté selon une pyramide qualité.
La pyramide qualité.




Stratégie, orientations

et objectifs





Maîtrise des processus


Mesure, évaluation, amélioration continue



Cela rapproche du but ultime qui, à l’aide de la coordination adéquate entre ces quatre niveaux, permet de prévenir la non qualité dans toute organisation. La recherche d’un équilibre entre les composantes de la pyramide n’a de sens que si l’on tient compte du contexte dans lequel l’organisation évolue. La stratégie, le mode de management, la maîtrise des processus et la mesure des résultats seront en cohérence dans un contexte particulier.
A cette démarche gestionnaire, il importe de réfléchir à nouveau au développement de l’évaluation des pratiques professionnelles. Déjà aux Etats Unis, les hôpitaux désireux de se faire rembourser le traitement des ayant droit à certaines prestations de sécurité sociale doivent se doter d’un système de bilans d’utilisation, c’est-à-dire d’un organisme de contrôle collégial des prestations (Peer services review organization – PSRO). Selon la loi, les PSRO ont pour but de veiller à l’efficacité, à la rentabilité, à l’économie et à la qualité des soins. A cet effet, ils doivent déterminer si a) les prestations et les dépenses sont nécessaires du point de vue médical et b) s’il est indispensable de procéder à une hospitalisation. Or, de toute évidence, les PSRO ont mis l’accent sur les aspects économiques et non sur la qualité. En France7 la réflexion est plus récente et les actions encore timides. Pourtant, l’idée de demander à des professionnels de la santé de justifier l’utilisation de ressources coûteuses et de contrôler cette utilisation concorde tout à fait avec le souci croissant d’une qualité optimale et logique des soins.
Enfin, l’approche par le biais des résultats est sans doute à développer, car les méta modèles d’excellence, même si certains abordent l’aspect des résultats, pêchent par ce point. L’approche par le biais des résultats constitue le moyen le plus prometteur d’arriver à assurer valablement la qualité : elle répond le mieux aux objectifs des soins ; c’est elle qui permet le plus commodément d’évaluer la qualité des soins dispensés par une organisation de santé donnée à une population définie ; elle n’est pas le seul, mais probablement le meilleur moyen de comparer entre eux des prestataires de soins ; enfin, toutes les études de rentabilité partent nécessairement des résultats. Le tout est de savoir si l’on évalue la qualité de l’organisation et/ou la qualité du personnel soignant. Il convient sans doute de donner plus d’importance dans la formation des médecins, à la définition d’objectifs précis et mesurables. Le pronostic d’un sujet constitue un élément important en médecine depuis Hippocrate. L’utilisation du dossier médical établi pour décrire les problèmes et non pas les patients, oblige les médecin à fixer son attention sur les problèmes de ses patients et à agir en conséquence en choisissant les objectifs de traitement axés sur les problèmes. Les arbres de décision clinique offrent également un moyen de systématiser les soins médicaux et de rattacher les diagnostics et les thérapeutiques à un objectif choisi. La formation médicale occupe donc une place centrale dans le développement de l’évaluation en santé.
Pour tenir compte de tous ces éléments, et donner du sens à la démarche, il importe à présent d’allier la rhétorique à la pratique. La seconde partie aborde une étude de cas hospitalier en regard de la dimension stratégique des ressources humaines et d’un contexte de restructuration, et cherche à proposer des recommandations pour la mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité en RH.

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