Déclaration préalable pour dérogation aux travaux interdits aux mineurs en formation


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Modèle Mai 2015

Déclaration préalable pour dérogation aux travaux interdits aux mineurs en formation

Papier à entête de l’entreprise


DIRECCTE ….
Lettre recommandée avec avis de réception n°….
Objet : déclaration préalable au titre de l’article R. 4153-41
Madame, Monsieur l’inspecteur du Travail,
Nous vous informons par la présente de notre volonté d’affecter un ou plusieurs jeunes en formation à des tâches inscrites dans la liste légale des travaux interdits aux mineurs.
Nous vous précisons, conformément à nos obligations, les informations suivantes :

  • secteur d’activité de l’entreprise : ……………………… [exemple : Bâtiment – menuiserie]

  • formations professionnelles suivies par les mineurs : ………………………………………….. [exemple : CAP charpentier bois ; BTS étude et économie de la construction]

  • lieux d’exécution de la formation : …………………… [exemple : CFA de Roanne ; campus de Chambéry Faculté de Savoie]

  • travaux interdits concernés par la dérogation : ………………………. [exemple : utilisation de scie circulaire fixe ; conduite de chariot élévateur]

  • Personne(s) en charge de l’encadrement des jeunes dans l’entreprise : …………………………… [exemple : Mr DUPONT gérant ; Mme DUPOND chef d’équipe]


Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, à nos sincères salutations,

Fait à … le ….

[signature de l’employeur]
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