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Attention ! Modèle à adapter à votre situation.

Trame de déclaration préalable pour dérogation
aux travaux interdits aux mineurs


Direccte

Lettre recommandée avec avis de réception n°….

Objet : déclaration préalable au titre de l’article R. 4153-41 du code du travail

Madame, Monsieur l’Inspecteur du Travail,

Nous vous informons par la présente de notre volonté d’affecter des jeunes mineurs, âgés d’au moins 15 ans et de moins de 18 ans, en formation professionnelle à des tâches inscrites dans la liste légale des travaux réglementés.

Nous vous précisons, conformément à nos obligations, les informations suivantes :

Le secteur d’activité de notre association / établissement : ……………… [ex. adultes handicapés / espaces verts - menuiserie]

Les formations professionnelles suivies par les mineurs : intitulé précis du diplôme ………….. [ex. CAP charpentier bois, BTS étude et économie de la construction]

Les lieux d’exécution de la formation : ……………………

Les travaux interdits concernés par la dérogation : ………………………. [ex. utilisation de scie circulaire fixe, conduite de chariot élévateur]

Les équipements de travail nécessaires à ces travaux : ………………………

Personne(s) en charge de l’encadrement des jeunes dans l’entreprise : ………………… [ex. ……………. directeur, ……………. moniteur d’atelier]

Nous attestons également :

avoir obtenu un avis médical d’aptitude pour chaque jeune ;

avoir procédé à l’évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs ;

mis en œuvre les actions de prévention dans notre établissement ;

que les travaux seront réalisés dans le respect des règles de santé et de sécurité prévues par le code du travail (articles L. 4121-1, L. 4121-3 et R. 4153-40).

Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos sincères salutations.

Fait à … le ….

[Signature de l’employeur ou de son représentant]


/

Mis à jour le 20/02/2017

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