Un dispositif medical


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chu


Acronyme de la recherche – Code Promoteur Version n°X.X du date
Version 2.0 du modèle de protocole DM





PROTOCOLE DE RECHERCHE BIOMEDICALE PORTANT SUR

UN DISPOSITIF MEDICAL 
Titre long de la recherche

Acronyme (12 lettres maximum)

Etude Monocentrique / Multicentrique

Numéro CHU Promoteur donné par Easydore

N°IDRCB

Les parties non applicables doivent être supprimées.

CODE COULEUR :

o Surligné en BLEU : les consignes générales qui doivent être supprimées avant édition du protocole final

o Surligné en GRIS : les parties à compléter ou à adapter pour tous types d’études.

Version N°X.Y- Date: JJ-MMM-AAAA

Investigateur coordonnateur / principal


Nom et coordonnées de l’investigateur coordonnateur / principal


Promoteur


CHU de Grenoble,

Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation

Pavillon Dauphiné

CS 10217, 38043 Grenoble Cedex 09

Cette recherche biomédicale a obtenu le financement de source de financement

«  Ce document est la propriété exclusive du CHU Grenoble. Il ne peut être copié, reproduit ou communiqué, totalement ou partiellement, sans son autorisation écrite ».

PRINCIPAUX INTERVENANTS

Promoteur :

CHU de Grenoble, Pavillon Dauphiné,

CS 10217, 38043 Grenoble Cedex 09

Chef de projet Promoteur:

Tél :

Télécopie : 04 76 76 52 21

Mail :

Investigateur coordonnateur/principal:

Nom, Prénom

Service

CHU GRENOBLE

Tél :

Mail :

Investigateurs

Nom, Prénom

Service

CHU GRENOBLE

Tél :

Mail :

Contact(s) investigateur


Nom, Prénom

Service

CHU GRENOBLE

Tél :

Mail 

Responsable des analyses biologiques

Nom, Prénom

Service

CHU GRENOBLE

Tél :

Mail :

Tout autre service impliqué

Nom, Prénom

Service

CHU GRENOBLE

Tél :

Mail :




Pharmacie coordinatrice / Prestataire pharmaceutique


Nom, Prénom

Service

CHU GRENOBLE

Tél :

Mail :

Vigilance de la Recherche Clinique


Edith SCHIR, Adeline PARIS, Marylaure GAVARD

CHU de Grenoble, Pavillon Dauphiné DRCI

Tel : 04 76 76 67 51

Télécopie : 04 76 76 83 54

Mail : vigilance-essaiscliniques@chu-grenoble.fr

Méthodologie et Gestion des données


Nom, Prénom

Service

CHU GRENOBLE

Tél :

Mail 


Historique des mises à jour du protocole
Dans cet historique, ne mentionner que la version finale déposée aux autorités de santé puis les versions ultérieures en cas d’amendements.


Version

Date

Raison de la mise à jour




































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