Procuration pour le retrait de mon diplome


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PROCURATION POUR LE RETRAIT DE MON DIPLOME

Je soussigné (nom – prénom) : ____________________________________________________________

Né le : ____________________________________________________________________________________

Donne procuration à M ___________________________________________________________________

Pour retirer mon original de Diplôme.
Fait à , le
Signature :

P.J. :

Photocopie de ma pièce d’identité.

Original de l’attestation provisoire

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