Dossier 2015-2016


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Dossier 2015-2016

Aide annuelle de la Fondation Poitiers Université

à la mobilité des apprentis et salariés en alternance

Aide pécuniaire aux apprentis et salariés en contrat de professionnalisation inscrits à l’Université de Poitiers, locataires de deux logements simultanés (un, proche du centre de formation et l’autre proche de l’entreprise) à la rentrée 2015-2016 qui connaissent des difficultés financières dans le cadre de leur formation en alternance.


ETAT CIVIL
 M.  Mme
Nom : ____________________________ Prénom : ________________________________________________
Date de naissance : ____/_____/_______ Lieu de naissance : _______________________________
Nationalité : _______________________ Date d’arrivée en France : ___/_____/_______
N° de Sécurité Sociale : _______________________________________________________________________
Adresse personnelle : ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Téléphone : _______________________ Email : __________________________________________________





VOTRE SITUATION FAMILIALE
 Seul sans enfant  Seul avec enfant(s) : Nombre et âge : _________________
 En couple sans enfant  En couple avec enfant(s) : Nombre et âge : _________________





VOTRE ENTREPRISE D’ACCUEIL
Employeur : _______________________________________________________________________________
Adresse employeur : ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tél. employeur : ___________________________
Poste occupé : ______________________________________________________________
 Contrat d’apprentissage  Contrat de professionnalisation
Date de début de contrat : ____________________ Date de fin de contrat : ____________________

Rémunération brute mensuelle dans le cadre de votre contrat en alternance : _____________ €
 ≤ à 60 % du SMIC  entre 61 % et 80 % du SMIC  entre 81 % et 100 % du SMIC



VOTRE LOGEMENT 1 (proche du lieu de formation)
Adresse : __________________________________________________________________________________
Commune : ______________________________________ Code postal : _____________
Catégorie :  Logement conventionné ANAH ou APL  Logement non conventionné
 Logement en colocation  Occupation temporaire en structure collective
Date de signature du bail : ___________ Date d’entrée dans les lieux ou de début du bail : _____________
Durée du bail : ___________
Montant du loyer : ___________€ Charges locatives : _____________
Total loyer et charges mensuelles : ___________€
Aide au logement (APL) : ___________€
Nom ou raison sociale du bailleur : _____________________________________________________________
Adresse ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________





VOTRE LOGEMENT 2 (proche de l’entreprise d’accueil)
Adresse : __________________________________________________________________________________
Commune : ______________________________________ Code postal : _____________
Catégorie :  Logement conventionné ANAH ou APL  Logement non conventionné
 Logement en colocation  Occupation temporaire en structure collective
Date de signature du bail : ___________ Date d’entrée dans les lieux ou de début du bail : _____________
Durée du bail : ___________
Montant du loyer : ___________€ Charges locatives : _____________
Total loyer et charges mensuelles : ___________€
Aide au logement (APL) : ___________€
Nom ou raison sociale du bailleur : _____________________________________________________________
Adresse ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________


Coût mensuel de vos transports (entre le Centre de formation et l’entreprise) : ………………..€

SCOLARITE
N° d’INE (Identifiant National Etudiant) : _______________________________________
Année d’obtention du baccalauréat : ______________ Série : ____________
Cursus universitaire


Année universitaire

Diplôme préparé et Etablissement

Résultats

A : Admis

R : Refusé

Boursier

Oui ou Non

2015-2016









2014-2015












Informations complémentaires  que vous souhaiteriez apporter :




DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DEMANDE (PHOTOCOPIES)
Justificatifs relatifs à la situation professionnelle
 Contrat de travail mentionnant l’emploi, le type de contrat et le montant du salaire de référence
 Copie du 1er bulletin de salaire

Justificatifs relatifs aux 2 logements
 Quittances des deux loyers
 Copie des aides au logement ou simulation d’aide délivrée par la CAF pour le(s) logement(s)

ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations données dans ce dossier
et
Je m’engage à communiquer à la Fondation tout changement qui interviendra dans ma situation (obtention d’une aide, changement d’emploi en apprentissage ou en contrat de professionnalisation, abandon des études dans le cadre de l’alternance, abandon d’un des deux logements).
Date et signature du salarié en alternance précédées de la mention « Lu et approuvé »

Important :
S’il s’avérait que les informations fournies étaient inexactes et si les changements de situation n’étaient pas communiqués à la Fondation, celle-ci demanderait le remboursement des sommes perçues.
Dossier à retourner au plus tard le 16 novembre 2015 :
- par mail à : danielle.gadeau@univ-poitiers.fr

OU,

- par courrier à : Fondation Poitiers Université

TSA 71117

15 rue de l’Hôtel Dieu

86000 POITIERS




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