Declaration de dérogation aux travaux interdits pour les jeunes en formation âgés d’au moins 15 ans et de moins de 18 ans


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DIRECCTE Auvergne - Rhône-Alpes dans l’attente d’un modèle national.

DECLARATION de dérogation aux travaux interdits pour les jeunes en formation âgés d’au moins 15 ans et de moins de 18 ans

ELEMENTS COMMUNS

(Articles L. 4153-9, R. 4153-38 et suivants du Code du Travail)




  1. TYPE DE DECLARATION

Déclaration initiale

Renouvellement d’une déclaration de dérogation

Date de la dernière déclaration :




La déclaration initiale ou de renouvellement de dérogation doit être adressée à l’inspecteur du travail, par tout moyen conférant date certaine.

Attention : En cas de modification du secteur d’activité, des formations professionnelles assurées, ou des travaux pour lesquels la déclaration de dérogation est adressée, il est impératif de les communiquer, par tout moyen conférant date certaine, à l’inspecteur du travail dans un délai de 8 jours à compter de la date des changements (art. R. 4153-42 du Code du Travail).




  1. DECLARANT

Type d’établissement :

 Entreprise

 Lycée (professionnel, technologique, …)

 CFA / CFAA




 Organisme de formation professionnelle

 Etablissement social ou médico-social




 Autre :




Raison sociale :




Adresse :










Numéro SIRET :




Téléphone :




Fax :



Secteur d’activité











  • Remplir une Fiche-formation pour chaque formation professionnelle concernée et pour laquelle une dérogation est déclarée.




Nombre total de fiches-formation jointes à la présente déclaration :







Fait à :




, le :




Nom :




Fonction :




Signature :








  • fotolia-danger-210x210

    La mise en œuvre de la dérogation est conditionnée au respect préalable des conditions suivantes (art. R. 4153-40 du Code du Travail) :

    • Avoir procédé à l’évaluation des risques professionnels (D.U.E.R.1) comprenant une évaluation des risques existants pour les jeunes et liés à leur travail : cette évaluation est préalable à l’affectation des jeunes à leurs postes de travail,

    • Avoir mené les actions de prévention nécessaires suite à l’évaluation des risques,

    • Pour les dérogations en entreprise : avoir informé le jeune sur les risques pour sa santé et sa sécurité et les mesures prises pour y remédier et lui avoir dispensé la formation à la sécurité,

    • Pour les dérogations en établissement de formation : avoir dispensé au jeune la formation à la sécurité prévue dans le cadre de la formation professionnelle assurée et en avoir organisé l’évaluation,

    • Assurer l’encadrement du jeune en formation par une personne compétente durant l’exécution des travaux,

    • Avoir obtenu, pour chaque jeune la délivrance d’un avis médical d’aptitude.
    1

Nota : La note d’information, téléchargeable sur notre site internet, précise les conditions dans lesquelles une dérogation peut être mise en œuvre.



Il n’existe pas de formulaire type. Ce formulaire est proposé par la DIRECCTE Rhône-Alpes, sur la base d’un document produit par la DIRECCTE Franche-Comté, pour faciliter la mise en œuvre des dérogations.

Fiche formation

(Articles L. 4153-9, R. 4153-38 et suivants du Code du Travail)



Fiche-formation n° :


Remplir une fiche (2 pages) pour chaque formation concernée.


  1. FORMATION PROFESSIONNELLE ASSUREE AUX JEUNES

Diplôme préparé :




Lieu(x) de formation précis :

Identifier précisément les lieux dans lesquels la formation sera assurée aux jeunes. Par exemple : atelier de production, laboratoire, chantier, …

□ Atelier de Production

Adresse :







□ Chantier(s)

Adresse(s) :







□ Laboratoire

Adresse :

Qualité ou fonction du ou des encadrants :















  1. TRAVAUX INTERDITS POUR LESQUELS UNE DEROGATION EST DECLAREE




Nature des travaux

Précisions sur les travaux
(références des produits chimiques, exposition aux poussières de bois, exposition aux fumées de soudage, niveau d’exposition aux vibrations, …)






Travaux exposant à des agents chimiques dangereux
Art. D. 4153-17 du Code du Travail








Travaux exposant à l’amiante (niveaux d’empoussièrement 1) Art. D. 4153-18 du Code du Travail








Travaux exposant à des rayonnements ionisants cat. B
Art. D. 4153-21 du Code du Travail








Travaux exposant à des rayonnements optiques artificiels
Art. D. 4153-22 du Code du Travail








Interventions en milieu hyperbare de classes I, II ou III
Art. D. 4153-23 du Code du Travail









Conduite d’équipements de travail mobiles automoteurs et/ou d’équipements de travail servant au levage
Art. D. 4153-27 du Code du Travail








Travaux de maintenance sur des équipements de travail en fonctionnement
Art. D. 4153-29 du Code du Travail








Travaux temporaires en hauteur nécessitant l’utilisation d’équipements de protection individuelle
Art. D. 4153-30 du Code du Travail








Montage et démontage d’échafaudages
Art. D. 4153-31 du Code du Travail








Travaux avec des appareils sous pression
Art. D. 4153-33 du Code du Travail








Visite, entretien, nettoyage de l’intérieur des cuves, citernes, bassins et réservoirs, ou opérations dans un milieu confiné (puits, conduites de gaz, canaux de fumée, égouts, fosses, …)
Art. D.4153-34 du Code du Travail








Travaux en contact du verre ou du métal en fusion
Art. D. 4153-35 du Code du Travail









Travaux nécessitant l’utilisation d’équipements de travail

Art. D. 4153-28 du Code du Travail

Remplir le tableau au verso





IDENTIFICATION DES EQUIPEMENTS DE TRAVAIL CONCERNES PAR LA DECLARATION

Expliciter les travaux qui nécessitent l’utilisation d’équipements de travail et identifier les équipements concernés

Nature des travaux

(ex. : levage de charges lourdes, tronçonnage de pièces métalliques, …)

Nom des équipements de travail

(ex. : presse plieuse, chariot élévateur, …)































































































































1 Document unique d’évaluation des risques professionnels


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