La santé en guyane : un véritable défi ?


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Source : INSEE, Tableaux économiques régionaux de la Guyane
La Guyane est aussi en retard en ce qui concerne les équipements sanitaires. Pour les hospitalisations de courts et moyens séjours, elle a des taux d’équipement inférieurs à la métropole dans les domaines de la médecine et de la chirurgie et elle possède les plus bas taux des trois DFA. En revanche, les équipements en gynécologie obstétrique sont deux fois plus importants qu’en France métropolitaine ce qui s’explique par la très forte natalité. En psychiatrie, avec 80 lits, le taux d’équipement est inférieur de moitié à la métropole. Les capacités d’accueil en courts séjours ont diminué entre 1990 et 2006 alors que la population a augmenté. Le taux d’équipement a ainsi diminué pour tous les types d’intervention, une amélioration est cependant constatée pour la médecine dans le secteur public.
Les structures sanitaires de Guyane



Concernant les personnes handicapées, le retard est flagrant. Pour l’accueil des adultes, la Guyane dispose seulement d’une maison spécialisée, d’un foyer de vie et d’un centre d’aide par le travail. Les taux d’équipements sont donc très faibles. Le département ne compte qu’un établissement pour déficients mentaux qui offre une centaine de places et détient une trentaine de places en services d’éducation spécialisée et de soins à domicile. Il reste à un niveau d’équipement six fois inférieur à la métropole et loin derrière les autres départements français d’Amérique avec un nombre de lits pour les jeunes de moins de 20 ans en 2005 de 1,5 en Guyane contre 8,6 en métropole.

Le plan Hôpital 2012 est constitué d’aides de l’état à la modernisation des hôpitaux souvent à la hauteur de 50 % des dépenses nécessaires (Ministère de la santé, 2012). Il prévoit la construction d’un hôpital à Saint-Laurent du Maroni pour faire face au doublement de la population prévu dans les 10 ans à venir, à savoir 240 lits supplémentaires pour un coût de 60 millions d’euros. Ces extensions de capacité s’accompagnent d’une augmentation du nombre des scanners qui est passé de un à quatre en deux ans pour la région, trois à Cayenne, un à Kourou.

De plus la plupart des spécialités ne sont pas présentes en Guyane, comme la neurochirurgie, la chirurgie cardiovasculaire, une unité pour brûlés, la radiologie interventionnelle et la coronarographie diagnostique, ce qui nécessite de nombreuses évacuations sanitaires (« EVASAN »).

La carte de répartition des structures sanitaires met en évidence une « fracture sanitaire » entre le littoral et l’intérieur de la Guyane. Celle-ci est encore amplifiée par les « fractures sociales ».
2.1.3 Des difficultés amplifiées par le contexte démographique et socio-économique




France

Guyane

Réunion

Guadeloupe

Martinique

PIB/habitant en 2011


100 %

49,8 %

52,3 %

56,7 %

63 %

Taux de chômage en 2011

Chômage des 15-29 ans

9,2 %

17 %


21 %

41 % (2° trim.2012)

29,4 %

-

22,7 %

43,9 %

20,8 %

48,5 %

Population couverte par le RSA en 2011

5,1 %

23,3 %

28,8 %

22,3 %

19,2 %

Part des enfants en familles monoparentales en 2006

15 %

35,5 %

25 %

38 %

42 %

Part des étrangers dans la population en 2010

5,9 %

29 %

0,9 %

4,3 %

1,7 %

Taux de pauvreté en 2006

7,1 %

26,9 %

14,6 %

18,6 %

16,4 %

Logement en 2006 :

  • sans électricité

  • sans point d’eau à l’intérieur

  • sans WC à l’intérieur

  • sans baignoire ni douche


1,3 % toutes catégories confondues



12,9 %

19,6 %
27,5 %

27,4 %


1,1 %

0,4 %
4,3 %

3,3 %


2,2 %

1,3 %
3 %

4,1 %


1,6 %

0,7 %
1,9 %

2,1 %

Source INSEE Antilles-Guyane, 2007 à 2012
L’explosion démographique, la précarité, l’exclusion, l’inégal accès aux soins des populations (notamment entre le littoral et l’intérieur) constituent autant de facteurs aggravants qui rendent difficiles la gestion sanitaire du département. On compte en Guyane 17717 allocataires du RSA et 46 287 bénéficiaires de la CMU de base au 31 décembre 2011.
C’est pour répondre aux besoins de soins et d’accès à la santé des personnes défavorisées que l’ONG Médecins du Monde, s’est installée en Guyane, comme précisé sur son site web. Après des missions exploratrices en 2002 et 2003, des permanences assurées à Matoury, puis à Cayenne, Médecins du monde a ouvert officiellement une « Mission France » en Guyane. « Doit-on considérer l’arrivée de l’association reconnue d’utilité publique comme un signe, un aveu de l’échec de la politique de santé publique ? Non, si on considère que Médecins du monde est présent dans 28 autres villes de France, rappelle J.N. Robillard, coordonnateur de la mission ». (Filou, 2008). A travers ses actions, l’ONG témoigne cependant des carences du système de santé. Par ses interventions et ses consultations médicales dans son centre d’accueil, de soin et d’orientation, elle permet l’accès à la santé pour les personnes les plus précaires. En 2007, le centre a reçu 585 patients (93,5 % sont étrangers) et a assuré 2620 consultations médicales ou sociales. Il reçoit de plus en plus d’enfants et de femmes enceintes. Depuis 2007, Médecins du monde accomplit aussi des actions mobiles vers les quartiers les plus démunis de l’Ile de Cayenne. Dans ces quartiers sans accès à l’eau potable ni évacuation des ordures, l’organisation a recensé des problèmes dermatologiques, intestinaux et respiratoires. Elle y organise aussi des consultations de médecine générale et des tests de dépistage du sida (Carlier, 2011).

La Guyane possède le taux de suivi de grossesse le plus mauvais de France. Environ 42% des femmes enceintes ne sont pas suivies. Or, Médecins du monde s’attache particulièrement à recevoir les jeunes mamans : 9 % des jeunes accouchées en Guyane ont moins de 18 ans contre 3% dans l’Hexagone. Or ces grossesses précoces sont souvent à risques avec des jeunes filles qui hésitent à consulter. L’association dénonce aussi le manque d’informations et de soutien pour l’accès aux soins : 83 % des personnes reçues n’ont pas de couverture sociale à cause d’une méconnaissance du système alors que 13 % seulement n’y ont pas droit. (Teixeira, 2007).

2.1.4 Des difficultés liées à une maîtrise inégale du territoire
L’organisation du système de santé est aussi subordonnée à des contraintes géographiques avec d’un côté l’existence de groupes à faible pouvoir d’achat, non couverts par la sécurité sociale et dispersés dans un espace difficilement accessible, et de l’autre les habitants des trois centres urbains côtiers. Ces contraintes géographiques posent le problème de l’égalité de l’accès aux soins.

Dans l’intérieur et dans les espaces ruraux, la population n’est pas assez nombreuse et ne dispose pas de revenus suffisants pour l’ouverture de cabinets médicaux. Le système de soin est donc exclusivement public et il repose sur des Centres de Santé médicalisés et de Postes de Santé où un personnel paramédical est en place. Le territoire a été découpé en 12 secteurs sanitaires qui bien souvent recoupent des limites communales. Ces secteurs recouvrent parfois des surfaces immenses équivalentes à un ou plusieurs départements de France métropolitaine. Dans l’intérieur, la plupart des tournées se font en pirogue. À Grand Santi, on doit faire appel aux moyens héliportés pour les évacuations sanitaires. S’il n’y a pas de caractère urgent, l’évacuation peut se faire en pirogue sur Maripasoula puis par l’avion régulier vers Cayenne. Les distances sont donc difficiles à franchir et elles occasionnent un surcoût.

Même avec une prise en charge par l’aide médicale gratuite, une stricte égalité d’accès aux soins est à l’heure actuelle impossible à obtenir. Le malade ne peut choisir son médecin. Lorsque des examens complémentaires sont nécessaires, ceux-ci impliquent un déplacement vers le centre hospitalier le plus proche. Le retard de diagnostic, la fatigue et les risques occasionnés par l’évacuation sont autant de facteurs d’inégalités. De plus, l’étendue de la zone géographique que recouvrent certains secteurs oblige les médecins à faire des tournées dans les différents postes de santé donc certaines personnes difficilement transportables ne les voient qu’épisodiquement. Par ailleurs le recrutement des médecins reste difficile, et les remplacements ne sont pas toujours assurés. La grande mobilité des médecins et des infirmières ne facilite pas non plus la pratique médicale dans ces zones.

De même, la gestion des urgences met en évidence l’inégale maîtrise du territoire. Celui-ci n’est pas couvert par les moyens de communication classiques, avec des « zones d’ombre » pour les réseaux de téléphones filaires, GSM et radio. Les interventions d’urgence doivent donc utiliser le téléphone satellite ou l’émetteur BLU sur les sites isolés. Le recours aux moyens héliportés rallonge la durée d’intervention les secours de nuits étant limités aux vols à vue sur des zones homologuées par l’aviation civile.
2.1.5 Des difficultés liées aux différentes pratiques culturelles
La coexistence entre médecine occidentale et médecines dites traditionnelles est souvent la marque des pays dits « en transition ». En Guyane, la diversité culturelle rend l’approche médicale encore plus complexe. On peut se demander quels effets cette coexistence de cultures peut avoir sur le recours aux soins, ce qui reste de la tradition de chacune, et l’importance de celles-ci comparées à la médecine officielle moderne. Ici interviennent des travaux d’anthropologie médicale, ou apparentés, sur les populations, souvent en fonction des origines. Ils sont nettement moins étoffés sur l’usage des « médecines parallèles » par les habitants de la Guyane, ainsi que sur les pratiques des patients d’origine métropolitaine et venus des migrations les plus récentes. En revanche, la plupart des travaux concernent les Amérindiens Wayanas (Chapuis et al., 2003), Wayãpi (Grenant F., 1982, Odonne et al., 2011) et Palikur (Boudehri, 2006), les Marrons Bonis – Aluku – et Djukas (Moomou, 2011) et les Créoles Guyanais (Mam Lam Fouck, 2009). Par ailleurs, des comparaisons sont faites dans toutes ces publications ainsi que dans quelques autres, plus générales (Grenant P. et al., 1987, Eymeri, 1992, Moretti et al., 2006).

Des rituels « magiques », cohabitent parfois avec la religion catholique (Créoles), les cultes protestants (Marrons, Palikur), et surtout avec la médecine moderne. Partout, celle-ci est utilisée, mais selon des modalités variables. La magie a bien une portée médicale. Pour tous, il s’agit de se guérir de maux imputés à la mauvaise volonté d’autres, esprits ou humains. La médecine d’origine occidentale est réservée au traitement des effets et des symptômes plutôt que des causes présumées, aux maux du corps plutôt qu’à ceux de l’esprit (à savoir « des esprits »), aux maladies d’origine occidentale plutôt qu’aux locales, aux pathologies les plus graves plutôt qu’aux troubles les plus habituels. En outre, plusieurs médecines peuvent être utilisées pour traiter le même problème.

Les praticiens des médecines traditionnelles sont d’une part des guérisseurs (l’Obia-man chez les Boni), maîtrisant une pharmacopée parfois étoffée, donc soignant des maux à l’aide de plantes médicinales. Ceci dit, les phytothérapies dépendent de représentations plus larges, le monde surnaturel étant impliqué dans les pathologies comme dans les remèdes. D’autre part, la plupart des troubles nécessitent l’intervention de spécialistes pouvant établir le contact avec des esprits et parfois les combattre. Outre la mauvaise volonté à déjouer, il s’agit aussi de donner un sens au mal et de rétablir un équilibre perturbé chez le patient et dans la société. Chez les Créoles et les Marrons, le Gâdo et le Wichi-man sont considérés comme des sorciers maniant des forces maléfiques et auxquels on ne fait appel que pour causer du mal en secret et non pas pour soigner. En revanche, chez les Amérindiens, le chamane joue un rôle visible, sauf chez les Palikurs où son rôle a nettement décliné dans un contexte d’urbanisation, de prosélytisme religieux et de mise en défaut du chamanisme face aux épidémies anciennes et récentes. Chez les Wayanas et les Wayãpi, la cure chamanique met en jeu des rituels établissant le contact avec des esprits et extrayant l’élément pathogène du corps, poison ou autre substance magique, flèche invisible, parfois matérialisés par de petits objets. Elle se double parfois de remèdes phytothérapeutiques. Les médecines traditionnelles connaissant cependant un certain recul, tout en demeurant.

Le pluralisme culturel engendre parfois des difficultés de communication. Les pratiques que les sociétés créoles et européennes font parvenir aux sociétés amérindiennes ou marronnes nécessitent un effort d’adaptation pour pouvoir être entérinées. Les disparités entre le littoral et l’intérieur ont aussi des racines culturelles, mais avec des évolutions, des syncrétismes et des adoptions mutuelles.
Etant donné le contexte démographique, socio-économique et culturel, les structures sanitaires apparaissent encore insuffisantes tant en termes d’équipement que de personnel médical. Pour faire face à cette situation, l’Etat définit de grandes orientations pour les politiques de santé publique.
2.2 Les orientations des politiques de santé
Les politiques de santé privilégient avant tout la prévention mais aussi le développement des nouvelles technologies, la recherche et la médiation.
2.2.1 Le PRS, Projet régional de santé et le PRSE, Plan régional santé environnement de la Guyane
Les plans régionaux font une large part à la prévention. Le plan régional de santé publique (PRSP) pour 2006-2010 puis le projet régional de santé (PRS, 2011-2015) déclinent localement les plans nationaux et se positionnent sur des axes spécifiques à la région. Le PRSP de Guyane s’articulait autour de 3 axes transversaux : éducation à la santé, observation sanitaire et sociale, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire. Il définissait 9 priorités stratégiques : périnatalité, maladies infectieuses à prévention vaccinale, maladies infectieuses et parasitaires, pathologies liées au VIH, cancer, conduites addictives, santé mentale, environnement et accès à la prévention et aux soins. Le projet ultérieur rappelle les priorités nationales : « améliorer l’espérance de vie en bonne santé », « promouvoir l’égalité devant la santé » et « développer un système de soins et de santé de qualité ». Pour leur mise en œuvre, « un axe structurant essentiel » est mis en valeur, « le renfort de la démographie des professionnels de santé », rappelant le caractère déterminant des effectifs des corps concernés, et par là même la persistance actuelle des pénuries. Les priorités sont assez similaires à celles du plan précédent : inégalités de santé, veille et sécurité sanitaire, santé mentale et addiction, périnatalité et enfance, maladies chroniques, handicap et perte d’autonomie. La dernière thématique est peut-être parmi les plus novatrices.
Le PRSE ou Plan régional santé environnement de la Guyane décline au niveau local les préconisations du Plan national santé environnement (PNSE). Il s’inscrit dans une politique de développement durable et constitue une réponse à la Charte européenne de l’Environnement du 28 février 2005 qui pose dans son article 1 le droit de chacun « à vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ». La santé environnementale est reconnue depuis 2004 par la loi relative à la politique de santé publique comme l’une des 5 priorités stratégiques, au même titre que le cancer, la violence routière, le handicap et les maladies rares.

Le PRSE de la Guyane pour 2009-2013/2015 est le second du genre, succédant à un premier valable pour la période 2004-2008. Il comporte 16 axes d’actions sélectionnés en fonction des spécificités régionales. Quatre sont très spécifiques à la Guyane : « la question du mercure en Guyane», « satisfaire les besoins fondamentaux en eau potable des populations », « maladies vectorielles : prévention, lutte contre les vecteurs, actions communautaires » et « aménagement du territoire et qualité de vie, modes de transport doux ». Ces orientations répondent à une volonté de réduction des disparités.
2.2.2 Pour réduire les disparités géographiques
La création du SAMU et le développement de la télémédecine doivent contribuer à réduire la fracture sanitaire entre le littoral et l’intérieur. D’une part, la médecine d’urgence est plutôt récente en Guyane avec la création du SAMU de Guyane en 1991, du SMUR de Saint-Laurent-du-Maroni en 1998, avec la création de nouveaux postes médicaux – un seul en 1998, 15 en 2007, avec l’ouverture récente d’un centre de transport pédiatrique. Le SAMU intervient en principe sur tout le territoire de la région. Entre autres, il procure une assistance sanitaire aux sites isolés, d’orpaillages et touristiques. Il contribue à la coopération transfrontalière avec le Brésil. En 2006, il traite près de 30 000 affaires médicales, dont les deux tiers ne nécessitent pas d’envois de moyens de secours. Les 2000 interventions – soit une moyenne de sept sorties par jour – sont effectuées pour un quart par hélicoptère médicalisé. 200 évacuations sanitaires ont été nécessaires, dont les deux tiers vers Fort de France (Marteau 2007).

D’autre part, la télémédecine connaît un essor récent (CSG, 2011). Depuis 2000, le CNES, le MEDES (ou médecine Spatiale) et le Centre Hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne (CHC) mènent un partenariat relatif aux apports des systèmes spatiaux dans le domaine de la santé en Guyane. La Guyane se trouve ainsi au premier plan de l’expérimentation des nouvelles technologies de communication appliquées au domaine de la santé. La télémédecine se présente sous la forme d’une valise d’un poids d’environ sept kilogrammes pour des dimensions de 47 x 38,7 x 17,5 cm. Elle contient un enregistreur numérique électrocardiographe (ECG), un appareil photo numérique avec possibilité d’adaptation sur un microscope, un brassard de tension automatique, un oxymètre de pouls, un thermomètre à capteur infrarouge, un détecteur de glycémie, un PC portable associé à un système de transmission Inmarsat, un téléphone GSM et un GPS.

Depuis 2006, deux axes ont été privilégiés : la téléconsultation et la télé-épidémiologie qui permet de déclencher des alertes. La première permet un diagnostic et la mise en œuvre d’une conduite thérapeutique à distance, le plus souvent à partir d’un site isolé. Elle peut dans certains cas être mise en œuvre par du personnel non médical (personnel paramédical, officier de santé, personnel navigant, etc.), l’expertise médicale étant très éloignée. Il existe douze sites en Guyane, onze isolés, plus l'unité carcérale de soins ambulatoires de Cayenne. Ils sont équipés d’une station portable de télémédecine permettant des diagnostics dans six domaines : dermatologie, cardiologie, parasitologie, obstétrique, ophtalmologie et hématologie. La passerelle avec les laboratoires polyvalents permet aux centres de santé de recevoir les résultats d’examens de façon automatisée. « Quand plusieurs jours en pirogue ou heures d'hélicoptère étaient nécessaires pour acheminer les prélèvements jusqu'à nos laboratoires, nous avons pu poser des diagnostics dans l'heure », rappelle Thierry Le Guen. Les délais de commande des produits pharmaceutiques et l’isolement sont en outre réduits.

Les perspectives prévoient l’extension du dispositif aux sites proches du littoral, pour une meilleure cohérence du réseau. Des possibilités de coopérations avec les pays voisins et la Caraïbe peuvent aussi être développés. Un autre partenariat a été développé entre le CNES et l’industriel Thalès, le PSMA ou Poste de secours médical avancé. Ce conteneur médical peut être transporté et déployé sur les sites en cas de catastrophe. Doté de multiples outils dont une valise de télémédecine, il permet de rétablir les communications, de constater la situation pour coordonner la gestion de crise. Une démonstration du PSMA en présence des principaux décideurs en matière de secours en Amérique latine a été faite en Guyane en 2008. Ces nouvelles technologies permettent d’atténuer les inégalités.
2.2.3 Pour réduire les disparités socio-culturelles : les médiateurs de santé
L’accès au soin est souvent réduit pour les personnes aux conditions de vie difficiles. Ainsi, par exemple, les populations ayant des problèmes de logements, d’emploi ou de papiers en règle relèguent la santé au second plan. Elles cumulent aussi souvent les pathologies associées.
Pour améliorer l’accès aux soins des populations vulnérables, l’IMEA ou Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée a formé depuis 2002 des médiateurs de santé, issus de réseaux sociaux ou communautaires. Il faut en effet tenir compte des attitudes culturelles face à la prévention, la maladie et les soins et être en mesure de prévenir les risques de stigmatisation et discrimination. En pratique, les médiateurs sont à la fois des « sentinelles » à l’écoute des besoins, des porteurs de projets et des accompagnateurs dans les démarches de soins. En Guyane, une première promotion de médiateurs a été formée entre octobre 2002 et avril 2003 et une seconde entre septembre et décembre 2003. Un module spécifique a été élaboré en Guyane sur le thème « interculturalité et santé publique ». La médiation permet ainsi de tisser des liens pour favoriser les soins.
2.2.4 La recherche
En plus de l’action et de la prévention, la nécessité de développer la recherche et la formation apparaît de plus en plus. Avec ses deux Centres nationaux de référence (CNR des arbovirus et virus influenza pour les Antilles et la Guyane, CNR de la chimiorésistance du paludisme pour les Antilles et la Guyane ) et ses deux laboratoires d’analyses (Laboratoire d’analyses de biologie médicale et Laboratoire d’hygiène et d’environnement), l’Institut Pasteur de la Guyane est un acteur régional de tout premier plan pour la surveillance et la veille microbiologique des maladies à potentiel épidémique et des maladies émergentes. Ses activités sont centrées sur les maladies infectieuses : les arboviroses dont la dengue, le paludisme, la leishmaniose et les infections à VIH.

Un nouveau pôle de compétitivité « Santé tropicale » a été labellisé en 2007. Adossé au pôle de compétitivité mondiale « Lyon Biopôle », il devrait connaître ses premières réalisations dans le domaine de la formation, la recherche et l’installation de laboratoires privés. Il s’appuie sur la présence de l’Institut Pasteur et d’autres organismes de recherche en Guyane. Plusieurs sujets d’études sont envisagés comme le suivi des épidémies avec les télé- technologies, la recherche de nouvelles molécules et la médecine vétérinaire.

Le patrimoine pharmacologique de la Guyane fait aussi l’objet de nombreuses études. Ainsi, en septembre 2006, une équipe associant des chercheurs de plusieurs institutions dont l'université Paul-Sabatier de Toulouse, le CNRS, l'IRD et le Muséum national d'Histoire naturelle, a annoncé avoir isolé un des principes actifs antipaludiques de la tisane de Quassia utilisée par des populations locales de Guyane contre le paludisme (Bertani et. al., 2007).
Des politiques sont donc mises en place en Guyane afin d’améliorer la situation sanitaire. Elles doivent cependant tenir compte du contexte régional et international.
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